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[交流] 经股部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术

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发表于 2013-10-21 13:03:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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经股部途径腹主动脉分叉处血栓摘除术
[适应证]
    四肢主要动脉的血栓栓塞,除有些部位(如上肢腋动脉)常有足够的侧支循环,经过积极的非手术治疗,能够维持充足的血运,可以不需进行手术外;在其他部位一经确诊,不管病肢的侧支循环是否充足,均应考虑手术摘除,以防血栓向远端及近端延伸,使病肢发生不可逆的缺血性变化。尤其在下肢,非手术治疗多不易见效,病肢即使不发生坏疽,也将造成长期的慢性缺血性改变而致残废。
    手术应越早施行越好,最好在发病6~8小时内;但并不受这一时间的限制,有的病例在发病数日后,手术仍能成功。凡是病肢尚未明显坏疽,远端血管内血液尚未凝因时,手术都有成功的可能。
    腹主动脉分叉处血栓摘除手术对病人的负担虽然较重,但如果不给予积极治疗,则将导致死亡,所以手术更属必要。除病人已处于濒死状态者外,均应尽量争取手术的机会而不可轻易放弃。腹主动脉分叉处血栓,可经腹部或股部的途径摘除。任何一种途径都不一定能单独取得满意效果,而常需联合使用,故应同时作好两种途径的准备。一般先采用经腹部途径;但对某些心脏病严重的病人,可先切开股动脉摘除血栓。如不能解除血栓阻塞时,再加作经腹部途径手术。下面以腹主动脉分叉处血栓摘除术为例加以介绍。
[术前准备]
    1.定位 从病肢的颜色、温度、感觉、脉搏等(或必要时作动脉造影)判定血栓阻塞的部位。
    2.皮肤准备 腹部和双侧下肢均应准备。
    3.出血、凝血和凝血酶原时间的测定 以备术中和术后可能需要的抗凝治疗。
    4.抗凝剂 手术前可以开始使用抗凝剂,通常静脉注射肝素50~100mg,每6小时1次,保持凝血时间在15分钟左右。在使用抗凝剂中,可以照样进行经股动脉途径的手术,因股动脉显露容易,止血简单,不必过多顾虑术后出血问题;但要尽量避免经腹部途径,如必须采用时,则应在最后一次肝素注射4小时以后,或在使用等量的鱼精蛋白以中和肝素后再开始手术。
    5.交感神经节阻滞 一般阻滞两侧第2、3腰交感神经节,每处注1%普鲁卡因10ml以解除病肢血管的反射性痉挛,缓和缺血及减少疼痛。为了争取时间及早施行血栓摘除术,可不强调在术前使用;但对于延期手术或术后的病例,交感神经节阻滞很有作用。在使用抗凝剂期中,则应慎重采用交感神经节阻滞,以免引起深部组织血肿。
    6.解痉药物的应用 解痉药物(例如在血栓阻塞部位以上的动脉内注射罂粟硷0.03g,或1%普鲁卡因5~10ml,每日3~4次),对于解除血管痉挛也有作用,但不很可靠。
    7.病肢处理 保持病肢于通常室温下,放在略低于心脏水平位,并用大量棉垫包裹,以免遭受外伤和压迫,又可保暖。冷冻会引起血管收缩,加热将增加局部的新陈代谢,反而促使组织坏死,均应禁用。
    8.心脏病治疗 大量使用洋地黄或利尿剂,可以促使血栓的扩大,须加注意。而血栓摘除本身,尤其在局麻下经股动脉途径进行的手术,却可减轻心脏的负担。因此,并有严重心脏病的病人在适当处理心脏病的同时,应争取及早施行血栓摘除手术。
[麻醉]
    经腹部途径用硬膜外麻醉或全麻,经股部途径常用局麻。
[手术步骤]
    1.切口 在左、右股动脉处各作一纵行切口,起自腹股沟韧带,向下延伸约6~7cm长。
    2.控制动脉 切开双侧动脉外面的软组织,分离股动脉,并在其远、近端和股深动脉各绕一纱布带。于一侧股动脉内缓慢注入20ml内含10~20mg肝素的生理盐水后,拉紧股深动脉和股动脉远端的纱布带(或各夹上血管夹)以控制远端血流。
    3.切开股动脉、摘除血栓 于上、下纱布带之间纵行切开股动脉约1cm长。选一比动脉口径稍小的塑料吸引管,将顶端剪成斜口,用玻璃管连接到吸引器,在近玻璃管处的吸引管上剪一侧孔。从血管切口将吸引管插入股动脉并向上推进,从玻璃管内观察出血情况。当吸引管尖端接触到血栓,玻璃管内可见的出血情况停止时,即可开动吸引器,并用拇指按住吸引管的侧孔持续吸引,慢慢将吸引管连同其尖端吸住的血栓一并拔出。往往需要重复插管吸引几次。血栓摘除后,即夹住切口上方的股动脉。
    同法经对侧股动脉清除血栓。血栓碎块有时可能被推到已摘除干净的那一侧去,因此可能需要在对侧再行吸引,直至从双侧动脉均见到强有力而且搏动的血流为止。然后,松开远端的纱布带或动脉夹,检查从股动脉和股深动脉的血液回流是否通畅。冲掉血块后,重新拉紧纱布带。
    4.缝合切口 动脉切口各用4-0细丝线作连续缝合。检查无漏血后,细致缝合股筋膜和皮下组织、避免死腔,以防抗凝治疗中积存渗血。
[术中注意事项]
    1.病肢要完全裸露,以备在手术时随时检查阻塞远端的脉搏等血运情况,或另作必要的切口,继续向下探查。
    2.腹壁切口要够长,便于显露血栓阻塞部位及其上、下端的血管。
    3.对一切侧支血管应小心检查有无血栓形成,并尽可能摘除干净。
    4.应先分离血栓阻塞部位远端的动脉,阻断其血流,然后再分离血栓阻塞部位近端动脉,以防止血栓滑脱和播散。
    5.应直接在血栓阻塞部位纵行切开主动脉壁,切口长度根据血栓的长短而定,不宜过长,以能清除腔内血栓即可。
[术后处理]
    1.肢体的血液循环在术后开始好转,但由于动脉痉挛、往往恢复比较缓慢。血栓阻塞远侧肢体的肤色和温度最早恢复,表现为肤色逐步改善、温度升高、疼痛明显减轻或消失。远侧脉搏在术后一般即可触及,但很弱,常经1~2日后才可恢复正常。
    2.术后动脉痉挛有增加血栓形成的危险,故应适当采用交感神经阻滞,解痉药物和镇痛剂等减少或解除血管痉挛的措施。
    3.除经腹部途径的手术病例外,一般应继续用抗凝疗法约1周;但如果发病期短,血栓阻塞远侧动脉内尚无血栓形成而病人又年轻者,可以不用。
    4.对心脏病病人,术后需继续采取必要的处理。
    5.如果肢体发生坏疽,应保持干燥和无菌状态。坏疽组织的感染和毒素的吸收,将给全身带来严重的影响,因此,一旦坏疽组织分界明确后,需及时行截肢术。
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