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发表于 2013-10-21 12:46:16 | 显示全部楼层 |阅读模式

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下肢象皮肿手术
    象皮肿系因淋巴水肿日久导致皮肤增厚、表面粗糙甚至坚硬如象皮而得名。淋巴水肿系因先天性淋巴管发育不全或后天性原因,如丝虫病感染、复发性丹毒、淋巴清除术、放射治疗、创伤后和恶性肿瘤广泛转移等使淋巴管狭窄、闭塞,所属肢体远端淋巴回流受阻、淤积于皮下组织间隙内而引起。可发生于上肢、下肢和会阴部。本文仅介绍下肢象皮肿手术。
[适应证]
    轻度下肢象皮肿,可用非手术疗法(如烘绑疗法)。近年随着显微外科的发展,也有行淋巴管吻合的报道。这里仅介绍传统的病理组织切除、皮肤移植术的适应证:
    1.巨大象皮肿。
    2.屡发丹毒样炎症,非手术疗法无效者。
    3.局部疣状增生严重,或伴慢性溃疡久治不愈者。
    4.术后复发或伴淋巴液外漏者。
    丝虫引起的下肢象皮病,在丝虫病未治愈前,或下肢象皮病合并急性炎症时,不应手术。
[术前准备]
    1.查微丝蚴 可用血涂片法,如为阳性须先行药物治疗。
    2.供皮区准备 根据切除皮肤的范围,选择供皮区并确定供皮区的大小,按常规备皮。
    3.患肢准备
    ⑴卧床休息并抬高患肢,亦可每日浸泡,待肿胀消退至最大限度后再进行手术。
    ⑵渗液多且有慢性炎症者,可用1∶5000的高猛酸钾溶液浸泡,并全身应用抗生素,促使炎症消退、渗液减少,以利手术。
    ⑶患肢充分备皮7日。患象皮肿的下肢,皮肤粗糙而且存有许多疣状增殖或增生结节,皮肤还有许多皱褶,清洗时必须用软毛刷蘸肥皂水刷洗干净。如皮肤未刷洗干净就急于手术,必将使植皮区感染,影响皮片存活,造成手术失败。
    4.造影检查 根据病人情况和具体条件,可采用淋巴管造影;必要时作静脉造影,以排除静脉血栓的可能性。
[麻醉]
    连续腰麻或连续硬膜外麻醉。
[手术步骤]
    以右小腿象皮肿为例。患肢上止血带,皮肤消毒,按皮肤切口沿计划线。在胫骨结节下方3cm处环形大锯齿状切口,并在两侧各切除一三角形皮肤。沿小腿内侧由上向下纵行切开皮肤,上端与环形切口连接,下端到内踝后缘。再切开患肢足背皮肤,足的内、外两侧切线,在跟骨结节后缘上方相交。
    切开皮肤后,分离皮下组织,注意避免损伤小腿内侧的大隐静脉。将小腿皮肤自深筋膜以上完全分离剥下。放松止血带,创面彻底止血。将游离下来的大块皮瓣切除其角化增生和糜烂溃疡部分,剩余部分切取中厚皮片备用。
    估计创面大小,如制备的中厚皮片不足以闭合创面时,可另从供皮区切取。把准备移植的皮片对拢缝合成为大皮片,覆盖在小腿创面上,与创面周围皮肤作间断缝合。皮片对拢的缝线应避免处在一条直线上,以防瘢痕挛缩,影响肢体功能。植皮结束后,用厚层敷料加压包扎,患肢用上、下石膏托固定。
[术后处理]
    1.严格卧床休息。抬高、固定患肢以避免水肿。
    2.合理应用抗生素。
    3.如创面无渗出,也无感染,可在术后10~14日换药、拆线。拆线后仍用厚层敷料加压包扎,用石膏托固定,1个月后拆除。
    4.术后4周方可下地活动。患肢应长期用弹力绷带自趾端向上紧绕到膝下,或用长腿医用弹力袜,以防止肿胀。6~8个月内避免重体力劳动,因在淋巴回流未完全建立前,过早的重体力劳动,易使病情复发。
    5.加强营养。
    6.对于局部复发的病例,可择期再行切除和植皮手术。
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