食管裂孔疝修补术

　　[应用解剖]

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1-1　滑动型食管裂孔疝	1-2　食管旁裂孔疝
图1　食管裂孔疝

　　食管下端的纤维结缔组织和腹膜返折，形成膈食管韧带，食管裂孔由膈肌脚的肌纤维在其周围环绕并于后方相交叉，这两种解剖结构，在正常状态下对食管下端及贲门起相对固定作用。由于发育不良或因长期腹腔压力增高，使食管裂孔扩大，膈食管韧带随之延展松弛，以致贲门及胃上部在平卧位即可通过扩大的食管裂孔滑入纵隔，形成滑动型食管裂孔疝[图1-1]。如食管裂孔扩大，在胃前面及右侧或左侧的的腹膜形成一盲囊，突入胸腔，胃的前部经过如此形成的疝囊，在食管下段的前侧疝入胸腔，即形成食管旁裂孔疝[图1-2]。这两型食管裂孔疝都是经过食管裂孔，胃部分疝入胸腔，而非经过膈肌缺损。在滑动型食管裂孔疝，腹膜被上移的贲门及胃底带向上方，未能形成完整的疝囊。食管旁裂孔疝则有完整的疝囊，只有胃体（主要是前壁）疝入胸腔，而贲门仍处于正常部位。食管裂孔疝中滑动型多见，占90%以上，食管旁裂孔疝较少见。

　　[适应证]

　　食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病人，但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产生明显症状而药物治疗不能奏效者适于手术治疗。

　　1.由于胃酸返流，刺激腐蚀食管下部，引起食管炎，产生上腹、心窝部灼痛或不适感、腹胀、返酸、嗳气等逐渐加重者。

　　2.食管下段粘膜发生炎症、溃疡，产生呕血、柏油便、贫血者。

　　3.因食管炎年久形成食管疤痕狭窄，产生吞咽困难者。

　　[术前准备]

　　1.纠正脱水和电解质平衡失调。

　　2.纠正贫血及低血浆蛋白，术前血红蛋白以不低于10g/L为适宜。

　　3.反酸、嗳气、胸骨后灼痛严重者，术前应用制酸类药物，以减轻症状。

　　4.有便秘者，应给予缓泻药物。

　　[麻醉]

　　气管内插管，控制呼吸，静脉或吸入麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　右侧卧位，左后外侧切口（见胸膜纤维板剥脱术），经第7或第8肋间进胸。

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2-1　分离食管下段及贲门，分清食管裂孔边缘	2-2　在紧邻食管后缘处，加一缝线于右膈肌脚，为以后缝缩裂孔定标点

　　2.显露食管下端　切断左下肺韧带，纵行切开纵隔胸膜，分离出食管下端并绕过一条纱布带，仔细探查胃贲门部疝入的情况及食管裂孔的大小[图2-1]。

　　3.返纳　切开食管周围的腹膜及膈食管韧带，留其残边约2cm左右连于贲门四周，将贲门及胃体还纳入腹腔。在紧邻食管后缘处，加缝一针于右膈肌脚上，为以后缝缩裂孔定下标点[图2-2]。

　　4.固定　将留于贲门的腹膜韧带残边，用褥式丝线缝合固定于膈肌食管裂孔的周围[图2-3]。

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2-3　经食管贲门交界部，加多数褥式缝线，缝线两端穿过食管裂孔周围的肌筋膜	2-4　依次结扎褥式缝线，将食管贲门交界固定于食管裂孔，并在其后部加数针以缝缩裂孔的过宽部分（注意避免缝合过紧）

　　5.重建食管裂孔　固定褥式缝线结扎后，在食管下端的后方缝缩膈肌脚，一般2～3针即可[图2-4～5]。

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2-5　修补完成后情况

图2　食管裂孔疝经胸膈上修补术

　　6.关胸　缝合切开的纵隔胸膜，放置胸腔闭式引流，逐层关胸。

　　[术中注意事项]

　　1.切断膈食管韧带时，注意勿伤及疝入的胃体，如有损伤应仔细修补。

　　2.重建食管裂孔时，缝缩膈肌脚要适宜，使新建的裂孔能容纳一指大小，过大容易复发，过小可引起食管梗阻。

　　3.胸主动脉在食管下端的左前方，分离食管及缝缩膈肌脚时，注意勿损伤胸主动脉，以避免引起大出血。

　　[术后处理]

　　1.预防肺部并发症。

　　2.胃减压管应放置24小时左右，待肛门排气后拔除并进食。

　　3.便秘者给缓泻剂，并养成定时排便的习惯，避免便秘引起腹腔压力增高，造成术后疝复发。

　　4.术后早期仍有反酸、嗳气、胸骨后灼痛，可继续服用制酸类药物，直至症状消失为止。

　　5.给予抗生素。

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