皮片移植术

　　皮片是指一块单纯皮肤，或不含皮下脂肪组织的皮肤。由身体某一部位取皮片移植于另一部位，称为皮片移植术。供皮的部位称为供皮区，受皮的部位称为受皮区。

　　[皮片的分类和特点]

　　临床常用的皮片分为表层皮片、中厚皮片和全厚皮片三类。

　　1.表层皮片（也称刃厚皮片）　表层皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。它的主要优点是生活力强，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是质地脆弱，缺乏弹性，不耐磨压。后期皱缩，色泽深暗，外形不佳。

　　2.全厚皮片　全厚皮片为最厚的皮片，包括表皮和真皮的全层。全厚皮片因为富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，其优点为成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。但全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作复杂，要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合时，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制。近年来，有超过全厚皮片、包含真皮下血管网皮片移植的实验研究和临床应用报告。

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图1　皮肤的层次

　　3.中厚皮片　中厚皮片包括表皮和部分真皮；依据包含真皮多少不同，又分为厚，薄两种。中厚皮片的厚度界于全厚和表层皮片之间，兼有两者的优点，易于成活，功能较好，应用范围广泛，为成形术中最常使用的皮片。但在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性瘢痕，是其主要缺点[图1]。

　　[适应证]

　　皮片移植术主要用于修复体表软组织的浅层缺损。无论是无菌操作下形式的新鲜创面，或有细菌感染的肉芽创面，均可行皮片移植术，以防止影响功能的瘢痕挛缩或形态异常。此外，皮片还可用于填补与身体表面相通的腔穴管道，如口腔、鼻腔、阴道、眼窝的内壁粘膜缺损；也可将皮片作成管形用于修复阻塞的鼻泪管，或延长尿道下裂的尿道等。

　　异体皮片的移植　除同卵挛生间的移植外，只能短时间成活。移植后，早期虽能与受皮创面间建立血液循环，与自体植皮相似，但数日后即发生排斥反应。异体皮片主要应用于大面积深度烧伤时，自体皮不足，作为生物性敷料暂时封闭创面挽救生命。

　　表层皮片主要用于闭合创面。如三度烧伤创面，即可用表层皮片消灭创面；也可用于闭合血运极差以及细菌感染的创面等。此外，口腔、鼻腔手术创面也需要用此种皮片修复。

　　全厚皮片通常用于颜面、颈部、手掌、足跖等磨压和负重多的部位。

　　中厚皮片广泛地运用在各类新鲜创面和肉芽创面，根据受皮区的部位决定中厚皮片的厚薄。

　　[供皮区的选择原则]

　　1.选择皮面宽阔，平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处，可以大量取皮，也容易切取。

　　2.供皮区应不影响日后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。

　　3.供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时，供皮区尽量不选在同侧的近端，以免绷带压迫，造成远端充血，影响皮片成活。

　　4.供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。

　　5.供皮区的选择，应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时，应选择在毛发稀少的区域取；颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝，需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

　　6.供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

　　[术前准备]

　　1.改善全身情况　如病人有贫血、血浆蛋白过低、脱水等情况，须先行治疗。

　　2.肉芽创面需经过一段时间的准备，包括通畅引流，勤于更换敷料及盐水湿敷（一般湿敷2～3日），适当加压包扎，抬高患肢，待肉芽色泽新鲜红润，质地坚实无水肿，分泌物少，周围创缘无炎症现象，方能进行植皮。如肉芽组织高者可行削除。

　　3.新鲜创面应按清创步骤进行处理，使创面无活动性出血和坏死组织，边缘修剪整齐。

　　4.供皮区应于手术前1日剃毛，用肥皂水刷洗，擦干后用酒精涂拭，以无菌巾包扎，不能用烈性杀菌消毒剂（如碘酊等），以免损害表皮，降低皮片活力。手术时用1∶1000硫柳汞酊与75%酒精作皮肤消毒。

　　[麻醉]

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图2　取皮区的局部浸润麻醉

　　一般植皮面积大者多用全麻；面积较小者可用局麻、硬膜外或椎管内麻醉，或其他神经阻滞麻醉。如在局麻下用取皮机取中厚皮片时，需特别注意进针点应在取皮区的四角或边缘，由此点作扇形浸润；不要在取皮区内进针，以免局麻针孔渗液，影响胶水的粘稠性[图2]。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人的体位按供皮区和受皮区的部位而定，以便于无菌操作为原则。通常供皮区多选择在大腿内侧及胸、腹壁，故一般取仰卧位。下肢供皮时，该下肢应外展、外旋，膝关节屈曲，使切取皮片方便。

　　2.切取皮片

　　⑴表层和中厚皮片的切取

　　手法切取：准备刃长、薄而锋利的切皮刀一反映（或用直钳夹持剃须刀片），木板两块，将切皮刀浸入75%酒精内消毒60分钟（不用煮沸消毒法，以保持其锋利）。

　　供皮区要保持平坦而紧张，皮下的肌肉要松弛。

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图3　表层表片手法切取术

　　如在大腿或上臂取皮时，助手用一只手在供皮区对侧将皮横向拉紧，另一只手持木板将供皮区皮肤纵向拉紧；术者一手持木板于相反方向拉平皮肤，另一手持刀，将刀片滴小量盐水润滑后，一般与皮面呈15°角切入皮肤，作拉锯样往返动作向前推进，随切随将木板后退。动作宜均匀、平稳、迅速[图3]。

　　表层皮片色灰黄，隐约可见皮片下刀片，创面有多数渗血点。中厚皮片色灰白，不能透过皮片看到下面的刀片，创面有大而散在的出血点；如有脂肪露出，表明已成全厚皮片。

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图4　鼓式切皮机

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图5　滚轴式切皮机

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图6　电动切皮机

　　机械切取：用手法切取大块中厚皮片往往不理想，需用鼓式取皮机切取；也可用滚轴式取皮刀或电动取皮机切取[图4～6]。

　　鼓式取皮机由机架和机身两个部分组成。机身又分鼓面、手柄和刀架等主要组成部分，盛在消毒盒内。使用前应先检查机件是否完整，鼓面是否洁净，刀片是否锐利，以及刀片装好后刻度调节是否灵敏。然后，将消毒气窗打开，用包布包好，行高压消毒。使用时，打开包布和消毒盒，将取皮机连同机架放在手术台上。刀片用消毒液浸泡消毒后取出，用盐水冲洗干净，放入刀架，对准位置，放平后拉紧夹刀板。

　　取皮厚度可通过旋转刻度盘来调整，一般成人约为：表层皮片在0.2～0.25mm，薄的中厚皮

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