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[交流] 手部烧伤瘢痕挛缩畸形修复术

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发表于 2013-9-19 16:05:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  手部烧伤大部分发生在手背,因此该部位的挛缩畸形也多见于手背。手部是重要功能部位,瘢痕挛缩的处理宜早不宜迟,可不必等待瘢痕组织的完全稳定,即行手术。手部瘢痕挛缩同样可分为轻型的挛缩和重型挛缩畸形两种。
  轻型挛缩畸形修复术
  [手术步骤]

                               
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图1 切除瘢痕
  1.切除瘢痕 沿挛缩瘢痕缘作大锯齿状切开,用锐性及钝性分离将瘢痕组织彻底切除,显露皮下,组织[图1]。切开、分离时,应注意勿损伤肌腱和重要血管,矫正畸形后,放开止血带,用热盐水纱布压迫,彻底止血。
  2.修复创面 如瘢痕在掌面,面积较小,可用全厚皮片修复。如面积大或创面在手指,可用中厚皮片修复。皮片切取的大小要与创面大小一致。沿创缘作间断或连续缝合,再行皮片下冲洗,加压包扎,固定于功能位或拮抗位。
  爪形手修复术

                               
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图2 爪形手
  爪形手是手背重型瘢痕挛缩引起的畸形。其主要表现有:①拇指内收,系由于第Ⅰ骨间肌和内收拇肌挛缩所致;②掌指关节过度背伸,关节囊背侧挛缩,甚至引起关节脱位、粘连和关节囊破裂;③近端指间关节屈曲或强直;④远端指间关节背伸、屈曲或强直,指甲根暴露,指甲增厚;⑤掌弓消失;⑥腕关节多呈屈曲畸形[图2]。
  上述畸形皆需在术中矫正。瘢痕切除后的创面,宜用皮瓣修复,可于腹部取远位皮瓣,制备皮管等,也可取游离皮瓣、同侧前臂带蒂皮瓣等。
  [手术步骤]
  远位皮瓣或游离皮瓣和同侧前臂带蒂皮瓣均可在瘢痕切除后,依创面大小设计。现介绍用皮管修复的方法。
  1.皮管制备 根据手的大小不同,以及爪形手挛缩瘢痕切除后创面的大小,估计出需用皮管的长度和宽度(一般为18×6cm),在腹部制备皮管。

                               
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图3 腹部皮管转移至手背
  2.皮管转移 皮管形成后3周,可将皮管一端切断,转移到手背桡侧。再过3周后将腹部另一端皮管转移到手背尺侧[图3]。

                               
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图4 腹部皮管转移至手背
  3.瘢痕切除 全部完成皮管转移后3周,沿瘢痕缘切开,将瘢痕组织完全切除。如遇瘢痕与深层组织粘连,分离时应注意不要损伤尚存的肌腱、血管、神经与深层组织,然后彻底止血[图4]。
  4.掌指关节复位 瘢痕切除后,掌指关节多数仍呈背伸状态,不能复位,需进一步处理。

                               
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图5 切断侧副韧带
  ⑴切断侧副韧带:在关节处沿伸肌腱的两侧纵形切开,找到侧副韧带,予以切断或部分剪除,有时可使关节复位[图5]。

                               
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⑴└┘形切开骨膜和关节囊⑵分离关节内粘连⑶Y形缝合
图6 松解背侧关节囊挛缩
  ⑵松解背侧关节囊挛缩,分离关节内粘连:侧副韧带切断后,关节仍不能复位,说明背侧关节囊已有挛缩,可将伸肌腱拉向一侧,显露关节囊和掌骨头、颈部。在该处骨膜及关节囊上作└┘形成V形切开,分离成瓣,并试行复位。如仍不能复位,说明关节内有粘连,应显露关节面,用小型剥离器将关节内粘连分离,可能使关节复位。然后,将骨膜瓣向前推进,作V-Y形成形术,修复关节囊的缺损[图6  ⑴~⑶]。

                               
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图7 掌指关节成形
  ⑶掌指关节成形:如经上述处理后,掌指关节仍不能屈曲及完全复位,则需将掌骨头切除。切除的多少应以掌指关节屈曲为度,不能过多切除。掌骨头切除后的骨端用骨锉修成圆形[图7]。

                               
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图8 切断内收拇指肌腱
  5.矫正拇指内收畸形 沿伸拇长肌腱尺侧切开筋膜,显露第一指骨的尺侧面,切断部分内收拇肌和第一骨间肌纤维,使拇指恢复外展位[图8]。对于有掌指关节脱位的病例,可将掌骨头部分切除,使掌指关节复位。
  6.伸肌腱的处理 如经上述处理,掌指关节仍不能屈曲,应考虑肌腱短缩,可用肌腱移植或肌腱延长术加以纠正。如有肌腱损伤,应予以修复,使手指恢复伸屈的功能。

                               
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图9 剖开皮管
  7.皮瓣修复 将皮管剖开,根据创面大小选择适当部位切断皮瓣(剪去皮下脂肪,注意勿损伤皮管的血管),止血后,用皮管的桡侧段修复“虎口”和拇指创面,尺侧段修复手背及掌指关节创面[图9]。

                               
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图10 皮瓣修复
  8.克氏针固定 为预防术后畸形复发,宜用克氏针将掌指关节固定在屈曲位,拇指固定在外展对掌位[图11](克氏针固定不得超过3周,否则容易造成关节强直)。最后,在皮瓣下用生理盐水冲洗,皮肤消毒后加压包扎。
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