闭式二尖瓣交界分离术

　　[适应证、禁忌证]

　　1.根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：

　　○级病人不必考虑手术治疗。

　　一级病人，一般也不需要手术治疗。但X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。

　　二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。

　　四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。

　　2.二尖瓣狭窄伴有轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多瓣膜病变已使左心室明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。

　　3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。

　　4.二尖瓣狭窄合并妊娠不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。如在决定于病情发展。明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待分娩后再考虑手术。如在妊娠期间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。

　　5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制风湿活动，待被控制3个月后才能手术。需要紧急手术抢救的病例除外。

　　6.二尖瓣狭窄并有亚急性细菌性心内膜炎者，应先积极治疗心内膜炎，待治愈后才能手术。但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而二尖瓣病变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的抗生素作保证。

　　7.单纯二尖瓣狭窄伴心房纤颤，有栓塞病史，超声心动图发现左心房内有血栓形成者，应在体外循环下作直视二尖瓣交界分离术。但如病人拒绝接受体外循环，也可慎重进行闭式分离术，注意避免手术中血栓脱落。

　　[术前准备]

　　1.做好思想工作，解除病人顾虑，积极配合治疗和护理。

　　2.控制心力衰竭，改善心功能，争取在代偿期手术，必要时可用洋地黄治疗，但应在术前2日停用，以便在术中、术后需要用洋地黄时比较确切计算体存量。

　　3.消除全身各处存在的感染灶，术前1日开始用青霉素治疗。

　　4.积极纠正可能存在的电解质紊乱。进低盐饮食者应在术前3～5日恢复普通饮食。

　　[麻醉]

　　快速气管内插管，静脉复合或静脉吸入复合麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人稍偏右侧卧，左胸和左肩部垫高30°，左上肢前伸，悬吊固定在头架上。

　　2.切口　沿第5肋间隙（女病人沿乳房下缘）作左胸前外侧切口。切断第5肋软骨（必要时可再切断第4肋软骨）。注意勿损伤胸廓内血管。

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1-1　切开心包，显露左心耳和部分左、右心室

　　3.切开心包　心包切口可根据心耳位置的前后，在膈神经前方1cm处作与该神经平行的纵切口，上端起自肺动脉部位，下达膈肌，既使心耳部充分显露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血点，均须由凝止血，将心包切口前缘缝合固定在胸壁内侧切口皮下组织。再将一块薄纱布垫缝在后切缘，向后铺开，既可牵引心包，又可挡住左肺，不致挤出胸腔，影响手术操作[图1-1]。

　　4.心脏外检查　先进行心脏外检查，注意由于肺动脉高压所引起的肺动脉主干膨大或右心室肥大情况，并顺序用手指触膜左心室、右心室、左心房及主动脉根部，检查有无收缩期或舒张期震颤，以进一步明确二尖瓣狭窄的诊断及判明各瓣膜的情况。同时，还应检查左心耳的大小、形态、硬度，充分估计手指进入有无困难、术中可能发生的意外等，以便事先作好相应的预防措施。

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1-2　置心耳钳，作荷包缝线	1-3　置止血器

　　5.置心耳钳，作荷包缝合　用无损伤性心耳钳夹住心耳根部（须注意勿夹住房室沟内的左冠状动脉回旋支），然后沿心耳钳的上方，用液体石蜡滑润过的7号丝线作一荷包缝合。缝线应从心耳内侧面上缘开始，线头要留在心耳的上方。缝线过浅容易撕脱，过深则又可能将对侧心耳壁缝住。针距不宜过密，约1cm，进针及出针之间以0.5～0.6cm为合适。然后，用带钩钢丝将荷包缝线两端套入一段8±cm长的细胶管（可用12号导尿管），用止血钳夹住穿出胶管另一端的线头，以便切开心耳、插入示指后，收紧荷包线，控制出血[图1-2～3]。

　　6.左心室作褥式缝合　在左室心尖部无血管区，用4号丝线作一┌┐形褥式缝合，以备切开心室壁、插入扩张器时收紧控制出血。两针的针距及间距要合适，均以1cm为妥。缝线两端套入一胶管，以备收紧缝线[图1-4]。

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1-4　心尖褥式缝线并套止血器	1-5　切除左心耳尖

　　7.切开心耳，检查心房　切开心耳前手术人员应查对小圆刃刀扩张器、缝针、缝线等用具，必要时将手术台重新调整，使体位最有利于心耳的显示及扩张时的心内操作。

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1-6　剪断心耳内小梁	1-7　边松心耳钳边插入右示指

　　在完成以上所有步骤以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照术者手指的粗细扩大心耳切口[图1-5]，将横跨在心耳内壁的肌小梁一一剪断，以便手指进入探查[图1-6]。心耳内的凝血块，应用生理盐水冲净。术者更换剪去示指的右手手套；更换前，右手示指应先用碘酒消毒，再用酒精脱碘及生理盐水反复冲洗。准备妥当以后，术者左手放开心耳钳，同时将右手示指伸入心房内。如切口漏血，第二助手可轻轻收紧荷包缝合线，控制出血[图1-7]。

　　手指进入心房以后，检查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活动度，边缘有无纤维结节或钙化，有无回喷及其程度等，以判定有无二尖瓣关闭不全及其严重程度。最后，确定是否适合进行扩张分离，决定大小相应的扩张器。如发现心房内有血栓形成，应特别小心，仔细从血栓和心房壁之间的空隙将手指轻轻旋转探入心房腔内探查，注意切勿分破血栓，以免脱落碎块，并随血流进入主动脉，造成脑或其他部位动脉栓塞，危及生命或影响栓塞部位的血运和功能。

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