房间隔缺损修补术

　　[适应证]

　　1.房间隔缺损诊断明确，不管有无症状，都应施行手术。

　　2.肺动脉高压仍以左向右分流为主者，应争取手术。

　　3.合并心力衰竭的病人，术前应积极控制心力衰竭，为手术创造条件，争取时间积极手术。

　　4.合并心律紊乱者，应在药物治疗及控制心律条件下进行手术。

　　5.任何年龄均应手术，但应尽早手术，以学龄前儿童期为最适宜。

　　[禁忌证]

　　严重肺动脉高压病人，发生逆向分流（右向左分流），临床出现紫绀者为手术禁忌。

　　[术前准备]

　　1.如有心力衰竭，应强心、利尿治疗，心衰控制后3个月手术。

　　2.合并肺动脉高压病人，术前应用血管扩张剂，以利降低肺动脉压。

　　3.合并心律紊乱者，应用药物治疗。

　　[麻醉]

　　气管内插管，静脉加吸入复合麻醉，通常在低温，体外循环下进行手术。

　　[手术步骤]

　　1.体位、切口　平卧位，胸骨正中劈开切口，纵行切开心包。

　　2.心脏探查　心外探查有无合并畸形，如异位肺静脉回流到右心房、左上腔静脉、动脉导管未闭及右心室流出道或肺动脉瓣狭窄等。

　　3.建立体外循环。

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图1　房间隔缺损的类型

　　4.切开右心房　用拉钩牵开心房切口，房间隔缺损有三种类型[图1]，同时确定冠状静脉窦的位置，有无肺静脉异位连接。

　　5.各类型房间隔缺损的修补

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2-1　显露房间隔缺损

　　⑴中央型：缺损位于卵圆窝附近，可单个，也可呈筛孔状[图2-1]。修补方法可直接连续加间断缝合[图2-2]；如缺损较大，可用相应大小的自体心包膜或涤纶布修补[图2-3]。直接缝合或补片修补缝合最后1针时，应向左房内注入生理盐水麻醉师扩张肺，使左房内充满液体，以排尽左房腔内空气，然后再拉紧打结。

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2-2　直接缝合法	2-3　补片修补法
图2　中央型房间隔缺损修补术

　　⑵静脉窦型：此型缺损靠近上腔静脉，故缺损修补时，右心房切口应向上腔静脉延伸，切开至界嵴。用补片修补，第1针应缝在右心房与上腔静脉交界处，上腔静脉侧用几条双头针缝合，其余连续缝合[图3-1～5]。本型缺损易合并左上腔静脉及肺静脉异位连接，手术时应仔细检查。

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3-1　向上腔延伸右房切口	3-2　显露静脉窦型房缺及左房内的部分肺静脉口
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3-3　从右房与上腔交界处开始连续缝合	3-4　分别在前、后缘缝合补片

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3-5　完成修补

图3　静脉窦型房间隔缺损修补术

　　⑶下腔型：此型为低位缺损，下缘缺如。因此，最下一针缝合应缝在左房壁组织上[图4]。

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图4　下腔型房间隔缺损修补术

　　⑷伴部分肺静脉异位连接：如果房间隔缺损够大，可将缺损的另一缘直接缝在肺静脉开口的右房[图5-1]；如缺损较小，可扩大后再缝合；如直接缝合有张力变形，甚至造成肺静脉梗阻，则应用补片修补[图5-2]。

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5-1　大缺损直接缝合	5-2　小缺损扩大后再缝合
图5　房间隔缺损伴右肺静脉异位连接修补术

　　⑸原发孔房间隔缺损：原发孔房间隔缺损位于房间隔的下部，靠近三尖瓣和二尖瓣，冠状静脉开口位于其后外侧，常合并二尖瓣前瓣裂。为避免损伤传导束，原发孔房间隔缺损一律用补片修补。切开右心房后显露原发孔房缺，如有二尖瓣裂，可用丝线在其根部间断缝合，一般缝3～4针[图6-1～2]，缝合过多可影响二尖瓣功能（狭窄或关闭不全）。

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6-1　通过原发孔房间隔缺损看到二尖瓣前瓣裂	6-2　间断缝合二尖瓣裂隙

　　补片用自体心包或涤纶布，裁剪成与缺损大小相适应的板粟状，相对平直面放置在二尖瓣与三尖瓣交界处。为避免缝合传导束，采用浅缝合方法，即在传导束损伤危险区（二尖瓣中点至冠状静脉窦）缝针在心内膜下行走。其余部分无此顾虑。缝合方法可间断缝合，亦可连续缝合[图6-3～5]。