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[交流] 未闭动脉导管结扎术和切断缝合术

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发表于 2013-9-19 15:50:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  [适应证]
  1.动脉导管未闭确诊后,原则上任何年龄均施行手术,但最好的手术年龄为5~7岁(即学龄前)。在5岁以前,如病情严重,不做手术难以维持生命时,也应及早手术治疗。
  如病人有心力衰竭,最好在心力衰竭稳定3个月后施行手术;如心力衰竭不能被控制,则应在药物治疗监控下手术治疗。如有细菌性心内膜炎时,应用大剂量静脉输入抗生素,待心内膜炎被控制3个月后手术。若心内膜炎不能被控制,则在应用大剂量抗生素的同时,施行抢救性手术治疗。
  2.如导管细长,一般作结扎术。导管直径大于1cm,且导管长度小于0.5cm时,结扎术有可能勒破导管,宜选用切断缝合术。对于明显肺动脉高压病人,一般采用切断缝合术;结扎术后易发生再通。
  [禁忌证]
  1.并有其他先天性心血管畸形(如法乐四联症、主动脉弓中断等),未闭的导管起着病人借以生存的代偿作用,在未根治其他畸形以前,不可结扎导管。
  2.两岁以下小儿,导管有自动闭合的可能,如无特殊严重并发症(例如不能被控制的心力衰竭、心内膜炎等),不应手术。
  3.并发肺动脉高压已有右向左分流时,结扎导管可产生致使后果。但若肺动脉高压病人有双向分流,且以左向右分流为主,肺仍充血时,可慎重考虑手术问题,不一定都是手术禁忌证。
  [术前准备]
  1.如有心内膜炎及心力衰竭,应予控制3个月后再手术。
  2.并发肺动脉高压者,术前应用血管扩张药物,以降低肺动脉压。
  3.心率快者,术前选用莨菪碱,不用阿托品。
  4.治疗龋齿、扁桃体炎等感染病灶。
  [麻醉]
  气管内插管,静脉或吸入麻醉。处理导管时,根据情况可辅加控制性低血压。
  [手术步骤]
  1.体位、切口 右侧卧位,作左侧后外侧切口,小儿经第4肋间入胸,成人切除第4肋骨,经肋床进胸;也可采用左侧垫高斜位,第3肋间前外侧切口。

                               
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1-1 在动脉导管部位触到震颤
  2.确定导管部位 进胸后,在主动脉弓内识别位于外侧的迷走神经和内侧的膈神经,两者和左肺门上缘形成一个三角区。如在三角区近底部(即左肺动脉与主动脉之间导管所在的部位)能触到震颤,即证明诊断正确[图1-1]。
  3.切开纵隔胸膜 在迷走神经后侧近降主动脉处纵行切开纵隔胸膜,并缝牵引线将胸膜连同迷走神经向前侧拉开[图1-2]。

                               
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1-2 近主动脉侧切开纵隔胸膜,分离导管1-3 将血管分离钳探向导管后侧
  4.分离导管 用组织剪锐性及用小纱布球钝性分离导管的前、上、下缘,显露从迷走神经向下向后侧绕行导管的喉返神经,注意保护,严防被钳夹或损伤。再用小纱布球进一步通过导管的上、下缘,分离导管后侧,然后用直角钳从导管上缘或下缘通过导管后侧探向对侧。如在对侧缘见到钳端,说明后侧已分离过去;如钳尖未能露出,则可用左手示指扪触;如发现仍隔一层很厚的组织,应将分离钳退出,再用小纱布球分离;如手指感觉仅隔很薄一层软组织,则可用小纱布球摩擦钳尖,将软组织分离,使钳尖露出,并进一步扩大导管后侧的分离面[图1-3]。
  5.处理导管

                               
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1-4 将丝线“辫绳”经导管后侧引过1-5 用“辫绳”结扎导管两端
图1 未闭动脉导管结扎术
  ⑴结扎导管:将两条用7号丝线编结的“辫绳”穿过导管后侧,分别安置在紧贴主动脉和肺动脉的两端[图1-4]。先结扎主动脉端,以震颤完全消失为适度,然后再结扎肺动脉端[图1-5]。

                               
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2-1 用导管钳钳夹导管两端
  ⑵切断、缝合导管:如不适于结扎而适于作切断、缝合术者,则用两把导管钳先夹主动脉端,后夹肺动脉端。两把钳均应尽量靠近两端,使中间有较大的距离足以切断、缝合之用。如两把钳间的距离太短(小于0.5cm),则应在两把钳的两侧再各夹一把导管钳,然后将中间两把钳去掉,使中间有足够的距离[图2-1]。

                               
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2-2 边切边缝导管2-3 连续来回缝合断端
图2 未闭动脉导管切断缝合术
  进行导管切断、缝合时宜边切边缝,万一出血易于处理。可先切断导管一半,用3-0~5-0缝线作连续缝合,先缝主动脉侧的断端,后缝肺动脉侧的断端,然后继续边切边缝合。缝完第一道后,转回来继续缝合第二道。第二道要更加靠近导管钳,避免损伤第一道缝线[图2-2~3]。助手持导管钳时,应注意分别将钳压向主动脉和肺动脉侧,以防止导管钳滑脱,并注意防止钳扣松开,以免发生大出血。放开导管钳,观察有无漏血。如有漏血,可用温盐水纱布压迫止血;较大的漏血则加间断缝合。
  6.关胸 关闭纵隔胸膜后,冲洗胸腔,置胸腔引流管,分层缝合胸壁。
  [术中注意事项]
  1.术中发生出血是动脉导管手术中最严重的问题。主要是在分离导管的后侧时发生出血(尤其在靠近肺动脉端的后下缘最容易分破),其次是在结扎时发生撕裂出血,或因导管钳脱落而致大出血。因此,除应正确选择结扎术或切断缝合术外,还应注意以下几点:
  ⑴分离导管时(尤其是分离后侧)要小心、仔细。
  ⑵如病人有肺动脉高压,且手术中血压上升,可进行暂时性控制性低血压麻醉,有助于防止导管破裂大出血。
  ⑶如一旦发生出血,术者必须镇静,先用手指压迫止血,看清出血点后,仔细进行修复;或用两把导管钳各自夹住导管的两端,甚至也可夹住部分主动脉或肺动脉壁。如出血较大,或由于部位显露不利,止血困难,则可分离主动脉,切断、结扎附近几支肋间动脉,在导管近端和远端的主动脉套带或上动脉导管钳控制出血;如肺动脉端出血不能控制,则可切开心包,夹住肺动脉阻断血流。立即吸尽手术区血液,迅速将导管切断缝合,尽快恢复主、肺动脉血流。一般降主动脉常温下阻断15分钟尚不致引起严重后果,如采用低温麻醉,阻断降主动脉时间可大大延长,只要镇静抢救,缝合时间是足够的。
  2.导管手术可能发生喉返神经损伤,但不多见。如能将导管周围的软组织分离干净,则喉返神经已
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