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[交流] 二尖瓣置换术

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发表于 2013-9-19 15:46:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  1.二尖瓣狭窄,瓣膜严重钙化。
  2.二尖瓣狭窄,瓣膜严重挛缩,瓣下病变重,不能用成形方法修复者。
  3.二尖瓣狭窄并关闭不全,后者不能用成形手术解决者。
  4.单纯二尖瓣关闭不全,不能用成形手术纠正者。
  [术前准备]
  术前24~48小时停利尿药。其余同体外循环的建立。
  [麻醉]
  气管内插管,静脉复合芬太尼麻醉,作低温体外循环麻醉。开始前给GIK溶液保护心肌。
  [手术步骤]
  1.切口及建立体外循环(见建立体外循环)。
  2.心脏切口 ①房间沟后纵行切口进入左房,如房间沟太短,切口下端可向下后方延长;②经右房切口:自房室沟上方2cm处切开右房,沿房室沟向外下伸延。进入右房后纵行切开卵圆窝,向上下扩大,向下延长时宜偏向下腔方向;向上延长避免向内偏,以免误伤主动脉窦。

                               
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1-1 二尖瓣大瓣缝牵引线1-2 提起牵引线,在离瓣环3mm处切开大瓣
  3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣,确定换瓣适应证后,用粗丝线缝合大瓣作为牵引线,用直角钳夹牵引线,将大瓣展开。在离瓣环约3mm处将大瓣作一小切口,然后用剪刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大瓣,同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌,但勿剪除过多,以免损伤左室壁。到达前、后交界后,继续用同样方式将小瓣切除,尽量保存小瓣的第三排腱索,也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测量瓣环大小,以决定所需人工心瓣号码[图1-1~5]。

                               
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1-3 沿瓣环切除大瓣1-4 切除大瓣乳头肌尖端
  4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作间断褥式缝合,自瓣环的房侧进针,由室侧出针,并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上的分布要平均,而且相互间的针距要适应,缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边缘。褥式缝合间的距离为1~2mm[图1-6];亦可用连续缝合法,但必须是显露不困难的。可以用一根线第一针带支持垫作褥式缝合,以后连续缝合向两边进展,最后会合打结;亦可用数根缝线进行连续缝合,所有连续缝合线都要注意必须把每一针缝线抽紧,避免瓣周漏。

                               
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1-5 切除小瓣,保留第3排腱索1-6 将瓣环与人工瓣缝合圈作褥式加垫缝合
  5.着床 全部缝线(指褥式缝合法)整理拉直后,将人工瓣送入瓣环内,确认着床到位,一一结扎,尼龙线要打5个结,线头剪线时不宜留得过长,而且打结时要注意把线结打在缝圈的偏外侧(即靠近边缘),以免线头倒向中心,阻碍人工瓣的功能[图1-7]。

                               
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7 推入人工瓣,待着床后打结
图1 二尖瓣置换术(生物瓣)
  6.检查人工瓣关闭及开放功能。
  7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。
  8.缝合切口 缝合左房切口,或缝合房间隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均为两道连续缝合,缝合时缝线一定要抽紧,以防漏血。
  9.排气 缝合左房切口前,应将左房和左室灌满生理盐水,将气体赶出;如系右房途径,则在缝房间隔时将左房与左室灌满生理盐水,缝右房切口时将右房与右室灌满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升主动脉根部进行排气,主动脉根部排气可利用心停搏液灌注的针孔进行,可将其连接于左心引流管进行排气,亦可开放排气,左室用带槽针进行排气。
  10.开放升主动脉阻断钳 应尽早开放升主动脉阻断钳(倘若阻断时间较长,为减少阻断升主动脉时间,可于缝好房间隔切口后不等关闭右房就先开放升主动脉阻断钳),之后,心脏常可自动复跳,如不能自动复跳,心肌有一定张力或已经出现室颤,则可以电击去颤。
  [术中注意事项]
  1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻,缝合时要避免缝及主动脉瓣,导致主动脉瓣关闭不全。
  2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行,如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。
  3.后交界紧靠右纤维三角,要避免缝合过深而伤及传导束。
  4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁,小瓣的第三排腱索可不剪,使对左室后壁起保护作用,避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术,但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。
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