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全 膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和 尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和 血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括 阔韧带、 子宫、子宫颈和部分 阴道。 [适应证] 1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性 肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。 2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。 [术前准备] 1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。 2.检查血尿素氮、肌酐及 静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。 3.如行 输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解 肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。 4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。 5.术前在 麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。 6.备血1000～1500ml。 [麻醉] 连续硬膜外麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位 头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。 2.切口、显露 下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。 3.探查腹腔 切开前腹膜，探查 肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠 肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。 4.切断输尿管 在盆腔边缘切开后腹膜，分离输尿管，将输尿管在盆腔边缘之下4～5cm处切断，远端结扎加缝扎，留待与膀胱一并切除（因输尿管常被肿瘤淋巴浸润，故切除不宜过短）。近端内插入输尿管导管，将尿引流出手术区，减少腹腔污染。早期切断输尿管，可避免膀胱存尿后膨胀，影响操作[图1 ⑵ ⑶]。 5.分离膀胱 继续将膀胱顶部和后部腹膜剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上，留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀胱和前列腺，直至前列腺顶部[图1 ⑷ ⑸]。 分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴茎背深静脉[图1 ⑹]。 6.切断尿道 将尿道内导尿管拔出，尿道用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远端用0号铬制肠线缝扎[图1 ⑺]。 7.局部清除 将膀胱及前列腺侧韧带和供应膀胱及前列腺的膀胱下动脉切断、结扎[图1 ⑻]。 将前列腺、精囊、膀胱及局部淋巴结（髂血管附近、股神经之内及 腹主动脉分叉之下的淋巴结）一并取除。检查如有出血，大多来自阴部静脉丛，可用纱布垫放于耻骨联合下压迫止血，于输尿管乙状结肠吻合术或回肠膀胱术后取出，一般出血多能停止，因此不必留置纱布塞条[图1 ⑼]；如仍不止，可留置纱布塞条。 8.输尿管乙状结肠吻合术或肠管膀胱术（方法见肠膀胱扩大术）。 9.引流、缝合 在膀胱窝置3～4根香烟引流，切口逐层缝合[图1 ⑽]。
[术中注意事项] 1.注意防止直肠的损伤 在进行分离膀胱后壁和直肠前壁之间时，可用手指推开直肠，在手术的前方剪断前列腺尖部。一旦将直肠损伤，应即用肠线和丝线间断缝合两层，在会阴部放一香烟引流并行结肠造瘘术引开粪流。 2.防止阴部血管丛出血 在处理膀胱和前列腺侧韧带时易损伤该静脉从而发生出血。一旦发生出血，应立即用纱布垫压迫出血，然后进行其余手术步骤，待其他手术步骤结束，再逐步取除纱布垫，多已止血。 [术后处理] | 
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发表于 2013-9-18 09:31:34
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发表于 2013-9-19 22:53:04
