肾切开取石术

　　[适应证]

　　1.结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。

　　2.结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。

　　[术前准备]

　　备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。

　　[麻醉]

　　同肾切除术。

　　[手术步骤]

　　（一）肾盂、肾分别切开取石术

　　1.切口　经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。

　　2.肾盂、肾切开探查　在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石[图1 ⑴]。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。

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⑴肾盂、肾皮质切口，手指探查结石	⑵用手指伸入肾盏，将结石将切口推出

　　3.推出结石　经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出[图1 ⑵]。

　　4.取石　经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石[图1 ⑶]。

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⑶用硬膜剥离器剥离肾盏	⑷缝合肾盏和肾盂

　　5.冲洗肾盂　取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。

　　6.止血　用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。

　　7.缝合肾盂、肾盏　用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合[图1 ⑷]，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。

　　8.松开肾蒂心耳钳　用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。

　　9.缝合肾皮质　用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线[图1 ⑸]。

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⑸缝合肾实质	⑹用游离脂肪覆盖肾切口缝合肾盂切口
图1　肾盂、肾分别切开取石术

　　10.缝合肾盂　在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂[图1 ⑹]。

　　11.缝合切口　肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。

　　（二）肾盂、肾联合切开取石术

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⑴阻断肾蒂，扩大切开肾盂和肾实质	⑵取出结石
图2　肾盂、肾联合切开取石术

　　1.切开肾实质　切开肾盂后如发现结石不能取出，则在局部降温后用肾蒂钳（或心耳钳）轻夹肾蒂，然后将肾盂切口按倒“U”形延长到肾实质[图2 ⑴ ⑵]。

　　2.取石、冲洗　由切口中取出结石后，冲洗肾盂，将结石碎片完全冲出。

　　3.止血、缝合　松开肾蒂后，观察有无出血，若有出血，应将肾蒂钳再夹住，出血点用细肠线缝扎。再放开肾蒂钳，如无出血，应冲洗肾盂，清除血块。肾实质切口用细肠线作间断深缝合，一般不需做肾盂造瘘术。观察无出血后，用细肠线间断缝合肾盂切口。

　　[术中注意事项]

　　1.在分离肾脏和输尿管时，如有肾副动脉，不应将其结扎和剪断，应予保留和暂时阻断。如肾副动脉没有被阻断，血液将继续流入静脉系统，引起肾切面的出血。

　　2.肾脏及肾盂周围多半由于炎症引起组织粘连。对较疏松的粘连可用钝性分离；对较广泛且较牢实的粘连，则不可用暴力分离，以免损伤重要器官。此时，可用小圆刃刀在肾包膜外作锐性分离，细心将牢实的纤维组织切断，以显露准备切开的肾表面。

　　3.术中出血的预防和处理十分重要。在应用肾蒂钳阻断血运后如有出血，首先应检查肾蒂阻断用钳的松肾情况，往往由于肾蒂阻断用钳较松，静脉血流量被阻断，但动脉血流却未被完全阻断，反而引起出血。在肾蒂钳放松后，如创面仍出血，多因肾切面不规整，缝合、止血不牢靠所致，或因肾皮质切口太小，勉强将结石取出而造成肾组织撕裂出血。因此切口不宜太小，也不宜过大。肾盏部出血应于肾盂缝合前作个别缝扎，否则当肾盂缝合后，将因视野显露不佳而难以止血。如肾脏缝合后肾盂仍有出血，可在肾盏、肾盂切口边缘部用粗肠浅作肾实质的褥式缝合。

　　[术后处理]

　　1.卧床5～7日。

　　2.预防感染，应用抗生素至尿正常为止。

　　3.香烟引流在分泌物不多时，一般于术后3～4日拔除。