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胸腰段脊椎结核是指第11胸椎至第2腰椎结核。该段处于腰、胸段连接部分，发生结核后，除在椎旁发生 脓肿外，尚可顺腰大肌下流成髂窝脓肿，因此，常需通过背腹部联合切口清除病灶。如病人具有两侧腰肌脓肿， 手术需分两期进行：第1期先清除脓肿较大一侧的病灶；如清除彻底，病人情况允许，可立即改仰卧位，在对侧下腹部作小斜切口清除脓肿。如椎体另一侧病灶未彻底清除，则需在4～6周后再行二期清除对侧病灶。对不合并有腰大肌脓肿的第11、12胸椎结构，可单行肋骨、横突切除病灶清除术。 术中有可能撕破胸膜，最好选用气管内麻醉。如选用其他麻醉，应作好辅助呼吸的准备。 [手术步骤] | | | ⑴体位 | ⑵背腹部联合切口 | | | ⑶切开背阔肌、下后锯肌，显露第12肋骨 | | | | ⑷剥离及切除第12肋骨 | ⑸切开腹肌 | | | | ⑹分离并推开腹膜及肾脂肪囊 | ⑺推开胸膜，切开肋床 | | | | ⑻显露椎体（插图示胸腰椎入路横断面示意图） | ⑼结扎、切断腰动脉，翻开前纵韧带，显露椎体 | | 图1 胸腰段脊椎后外侧显露途径 |
1.体位、切口、显露见腰骶椎腹膜外显露途径[图1] 2.清除病灶 牵开腹膜及 输尿管，显露腰大肌脓肿后[图2 ⑴]，穿刺如无血液，也无股四头肌收缩，仅抽脓液时，可在盐水纱布保护四周创面后先戳一长约1cm的小切口，插入吸引器吸尽脓液。有时腰肌脓肿位于腰肌深部或后侧，神经干被推向前侧，故需伸入手指沿切口上下触摸脓肿壁，证实无血管、神经后[图2 ⑵]，才可用手指顺肌纤维方向钝性分开。脓肿前壁通常很薄，容易分开。然后拉开脓肿壁，刮尽壁上肉芽，脓肿壁的渗血，可用热盐水纱布垫堵塞止血。较深的脓腔后壁可见条索状物，周围为肉芽包绕，可能是通过的神经干，切勿误伤。继而在脓肿内侧找到窦道，即可用刮匙、止血钳等器械清除窦道内的死骨或坏死组织等[图2 ⑶]。如窦道口大，病灶清除比较容易；如窦道口大小，可在窦道口上下稍作切开及骨膜下剥离，必要时可以凿除部分 骨质，扩大显露，对照X线片显示的死骨清除病灶。 | ⑶经窦道清除病灶（附图示横断面清除病灶） | | ⑷切开前纵韧带，结扎腰动、 静脉（附图示腰动、静脉位置） |
如探查无窦道或窦道口太小，难以用上法清除病灶时，可将腹部脏器、 主动脉腹部和下腔静脉向对侧牵开，显露腰大肌内缘及椎体。于椎体前外缘纵行切开膈肌脚及前纵韧带，两端弯向中线，结扎、切断横行的腰动脉[图2 ⑷]，自椎体上剥离并向中线翻开骨膜韧带瓣，即可显露椎体[图2 ⑸]，凿开并清除病灶。如需行椎间植骨，可以同时进行。 | ⑸剥离前纵韧带，显露病灶（附图示横断面） | 图2 腰椎1、2结核病灶清除术 | | ⑴推开胸膜 |
以上所述，系第1、2腰椎椎体结核并发腰大肌脓肿的病灶清除步骤。如同时有第11、12胸椎结核，则可按经肋骨，横突切除结核病灶清除术于棘肌外缘分开最长肌，切除第11肋骨脊柱端的一段（包括肋骨头，第11、12胸椎横突），结扎并切断肋间神经及血管，胸膜外显露第11、12胸椎椎体。沿第12肋床的下缘，向后完全切开肋床。将胸膜自膈肌与胸壁向上推开[图3 ⑴]，于椎体前外侧切开膈肌脚[图3 ⑵]，再切断第11、12肋间的肋间肌，使胸、腰椎病灶相通。将 肾脏和 腹主动脉等向对侧拉开，将腰方肌向后拉开，即可同时显露胸、腰椎病灶与腰大肌脓肿，然后彻底清除病灶[图3 ⑶]。 | ⑵切开膈肌脚 | | ⑶显露胸腰段病灶 | 图3 胸椎11～腰椎2结核病灶清除术 |
3.缝合 热敷压迫创面止血后，用生理盐水冲洗伤口，置入链霉素粉剂1g，缝合椎前韧带、腰肌筋膜，逐层缝合肌肉、皮肤，不置引流条。 [术中注意事项] 1.预防胸膜损伤 切开第12肋床时，较易损伤胸膜。预防方法是：切开前让病人深呼吸或加压辅助呼吸，以识别胸膜下缘。先自第12肋骨床远端切开，然后逐渐向上分离并推开胸膜，再切开脊柱缘肋床。如一旦分破胸膜，应先用盐水纱布压迫，防止空气进入，再用肌瓣覆盖修补。 2.预防腹膜后大血管和输尿管损伤 清除病灶时，应防止损伤大血管和输尿管，预防方法是：推开腹膜后，仔细辨认输尿管、主动脉腹部、下腔静脉及其分支。一般输尿管位于腹膜后的脂肪内，比 | 
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发表于 2013-9-17 10:27:53
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