股骨下段切除术

　　长骨端的肿瘤较多见，其中膝关节附近是好发部位，或在股骨下端，或在胫骨上端。当整个骨端被广泛破坏时，或有恶性倾向的肿瘤时，应切除整个骨端。下面以股骨下段切除为例：

　　[术前准备]

　　1.手术时间较长，出血较多，术前应配血备用。

　　2.摄X线片，需要时CT扫描，初步明确肿瘤及需切除的范围。

　　3.准备足量和足够长度的贮存骨，备作植骨用。

　　4.肿瘤病例应准备冰冻切片。

　　[麻醉]

　　连续硬膜外麻醉或腰麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位，膝下垫枕。

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⑴膝关节前内侧切口，显露关节及股骨下段前面

　　2.切口、显露　股上部置止血带，取膝关节前内侧显露途径（见膝关节显露途径），自股骨中部至股骨上端作一长的前内侧切口。从股直肌、股内侧肌间隙进入，骨膜下显露股骨下段。切开髌骨内侧的腱膜与关节囊，将髌骨外拉翻开，股骨下段及膝关节腔的前部即可全部显露[图1 ⑴]。如肿瘤已穿破骨膜，应作局部扩大切除。

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⑵分离股骨下段

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⑶切除股骨下段

　　3.分离和切除股骨下段　屈曲膝关节，切断膝内、外侧副韧带和交叉韧带，为切除股骨下段做好准备[图1 ⑵]。但在肿瘤病侧施行半关节切除时，最好先在骨干部切断骨骼，然后往下分离切除。股骨干切断的平面高度，应初步定在X线片所见的肿瘤上极以上1cm处，但最后切除范围必须以病理检查为准。取近端髓腔组织作冰冻切片，鉴定切断平面有无肿瘤残余。如有肿瘤细胞发现，应继续向上切除，直至发现肿瘤细胞平面以上最少1cm的正常组织（恶性瘤最少5cm）。切断时可用线锯套过股骨，将周围软组织妥善保护后锯断。用持骨钳夹住断端，在骨膜下向下剥离股骨下段，切断腘肌、跖肌和腓肠肌起点及在膝关节后面的关节囊附着部，此时，股骨下段即可被全部游离切除[图1 ⑶]。在骨膜下剥离及分离关节囊时应紧贴骨面；在股骨下段的内侧及后侧有腘动、静脉及神经，应注意避免损伤。如骨肿瘤某些部位皮质变薄，在剥离时注意不要穿破，以免将肿瘤组织植入软组织。如皮质很薄，并有小的缺损，说明肿瘤组织已侵入软组织，应即在骨膜外分离，并将浸润的软组织同肿瘤一起切除。然后，将半月板切除，将胫骨软骨面凿除，骨膜下剥离胫骨上端3～4cm，准备植骨；如欲作股骨下段灭活再植或异体半关节移植，则上述组织勿需切除，保留胫骨软骨面，贴近股骨髁间窝面切断交叉韧带备修复用。

　　4.修复与重建　根据病情及结合病人要求选用下列方法：

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⑷股骨下段切除后植骨修复示意图

　　植骨：植骨方式可以用异体皮质骨板作双重骨上骨移植；或纵行劈开胫骨上段，取其内侧一半倒转作缺损区的移植。植骨的两端各与股、胫骨重叠3～4cm，以螺钉内固定（股，胫骨之间的缺损区可以缩短2cm，不致影响下肢功能）。移植骨板的总长度应为最后缺损区的长度加上6～8cm，其宽度应在3cm以上。剩下的骨缺损区用髂骨及胫骨上端取下的松质骨填充[图1 ⑷]。植骨后的位置应相当于膝关节功能位，注意避免旋转或内、外翻畸形。

　　自体瘤段骨灭活再植：将取下的瘤段骨的肿瘤组织全部刮尺，置入75%酒精灭活半小时，或煮沸灭活半小时，取出复于原位，加压钢板内固定，瘤腔用自体髂骨、腓骨段填充，骨壳上钻多数孔或开窗，以利周围血管长入，促进愈合。修复交叉韧带。

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⑸半关节灭活再植或异体半关节移植

图1　右侧股骨下段切除术

　　异体半关节移植：将骨库储存的股骨下段与病人股骨上段修成相对的L形，臂长约3cm，然后对位，用拉力螺丝钉3枚固定[图1 ⑸]。其他同灭活再植的处理。

　　人工半关节移植：如符合条件，可以应用。

　　5.缝合，松开止血带，彻底止血，冲洗伤口，置负压引流管后逐层缝合。

　　[术后处理]

　　1.用足量抗生素预防感染。

　　2.髋半人字石膏外固定病肢于功能位最少6个月，摄片观察待骨性愈合后（一般需在1年左右）才能负重。

　　[骨切除术后的重建]

　　有些部位的骨切除术后，对功能无影响或有轻微障碍（如腓骨中、上段、髌骨、肋骨、不伤及髋臼及骶髂关节的髂骨翼、尺骨下端、桡骨头部等），不需进一步修复或重建。但四肢的主要长骨（如肱、桡尺、股、胫骨）功能重要，骨切除术后必须重建。在关节外的骨切除，可在切除同时给以植骨及内固定，恢复骨的连续性。对半关节或全关节切除者，可作功能位关节融合性；当骨肿瘤未侵入软组织，仅为低度恶性时，可施行瘤骨切除、灭活再植术；年龄超过50岁者，可考虑人工半关节或全关节置换术，以保留关节功能。

　　骨切除后的植骨需要较长的皮质骨及较多的松骨质，自体骨难以供给，可采用同种异体骨。