股骨颈骨折复位内固定术（三翼钉内固定术）

　　股骨颈骨折除老年人头下骨折，股骨颈粉碎骨折或Pauwel角＞80°者倾向于人工股骨头置换外，其余均应及早复位内固定。近年来内固定方法发展多有用螺纹钉、加压螺钉，滑动式鹅颈钉等内固定[图1]。但三翼钉内固定仍为基本手术，掌握后可举一反三，本文将作详细描述。

登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑴股骨颈骨折分型	⑵螺纹针内固定
登录/注册后可看大图	登录/注册后可看大图
⑶加压螺钉	⑷滑动式鹅颈钉
图1　股骨颈骨折分型与内固定

　　[适应证]

　　1.中间型或内收型股骨颈骨折，有移位或有移位倾向者。

　　2.外展型股骨颈骨折，股骨头有旋转移位者。

　　[禁忌证]

　　1.股骨颈粉碎性骨折。

　　2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情况不佳者。

　　[术前准备]

　　1.股骨颈骨折多见于老年人，术前应全面检查各主要脏器的功能，特别是心血管疾病、肺气肿、糖尿病等，发现脏器疾病者，应给以妥善的治疗。

　　2.新鲜股骨颈骨折入院后，应即行胫骨结节牵引，以缓解疼痛和协助复位。

　　3.如无手术禁忌，应尽力在入院后1周内施行手术。术前在持续牵引下在床边摄股骨颈正、侧位X线片，观察骨折复位情况。

　　[麻醉]

　　手术时间可能因反复摄片而延长，如无禁忌，一般多选用连续硬膜外麻醉或腰麻。

　　[设备与器械]

　　1.骨科手术台　如无骨科手术台，可用石膏手术台代替，用于骨折复位和维持对位。

　　2.移动式X线机　最好有2台，用以摄股骨颈正、侧位X线片，监视手术过程。

　　3.手术室内应有洗片设备，能快速显影以缩短手术时间。

　　4.三翼钉　根据测定股骨颈正位X线片上自软骨下的股骨头中心到大转子下1.5cm的皮质骨的距离，选出几种不同长度的三翼钉，消毒备用。

　　5.消毒三翼钉导针3根，三翼钉钉入器和拔出器各一。

　　6.如有条件，在双管球电视X线机监视下手术最为理想。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

　　2.复位　一般多采用闭合复位，方法有二：

登录/注册后可看大图

a 屈髋屈膝牵引

登录/注册后可看大图

b 牵引下外展、内旋、伸直

登录/注册后可看大图

c掌跟试验

⑴手法复位

　　⑴屈膝、屈髋90°，手持踝，另一前臂插入腘窝内，轻轻摇转以松解骨折端嵌插部分。然后向上牵引，并在持续牵引下外展、内旋，逐渐伸直伤肢[图2 ⑴ ⑵]。复位后，可将足跟放在掌心上观察，如复位完善，足无外旋倾向[图2 ⑶]，即可将伤足绑在足托板上（或由专人扶住），维持外展20°～30°、足内旋45°位，使骨折端稳定和股骨大转子、颈和头部在同一水平位[图2 ⑵]。然后，放好定位用的止血钳或铁丝网板，摄正、侧位X线片检查复位情况。复位应在室解剖对位；如不符合要求，应重新复位。复位时严禁使用暴力。

登录/注册后可看大图

⑵手法复位后的体位维持

登录/注册后可看大图

⑶止血钳定位法

　　⑵牵引复位：用骨科手术台。

　　3.定位　绝大部分的伤员是经手法复位后行内固定的。为保证骨折部位的血运及愈合，术中不要显露骨折端。三翼钉是循导针钉入的，因此定出导针插入的方向及深浅，是手术成功的关键之一，在电视X光机监视插针最为准确。但无此设备时，为了使导针插入既准备又快速，下面介绍两种简单的定位方法：

　　⑴止血钳法：复位完成后，将直止血钳顶端放在腹股沟韧带与股动脉的交点上，止血钳的方向应尽量与股骨颈的方向一致，用胶布将钳固定，然后摄片检查。在正位片上可以观察止血钳的尖端与股骨头的关系，也可观察止血钳所指的方向与股骨颈的关系，进行校正后作为导针插入的定向[图2 ⑶]。这种方法简单，但不很准确。

登录/注册后可看大图

⑷铁丝网板定位法

　　⑵铁丝网板法：用12×12cm2的铁丝钢板一块，网眼边长0.5～1.0cm，网板中心用铁丝系2个结，用胶布固定在骨折部位的股前部（包括股骨头、颈、大转子及股骨干上段）。在X线正位片，即可见到股骨上段与铁丝网的重叠影，这样就可在X线片上画出理想的插针线，并定出该线从大转子下的骨皮质进针点到股骨头端点的两个点，在X线片上，数出这两点距铁丝结的格数，即可定位[图2 ⑷]。按照定位，在病人皮肤上用龙胆紫点出标志，即可去除网板。皮肤消毒后，在股骨头端点插入1支短针头，远侧点垂直插入1支长针头，并使针尖紧贴皮质骨。切开皮肤，显露股骨外侧，紧贴骨膜插针处即为进针点，然后对准股骨头端点的针头插针。这种方法定位比较准确。

　　定位主要是定导针插入的上下方向。前后方向一般保持在水平位进针即可，因为伤肢内旋，大转子、股骨颈与头部已呈水平位。但仍需按X线侧位片显示的导针位置，进行校正。

登录/注册后可看大图

⑸剪开股外侧肌后缘

　　4.切口、显露　常规消毒皮肤，铺手术巾，用缝线固定于皮肤上（不要用巾钳夹，以免影响术中摄片）。在大转子侧方作弧形切口，长约8～10cm，起自大转子上前方，向后绕过其侧面达股外侧上、中1/3交界处。切开髂胫束，向两侧拉开。在大转子下横断股外侧股的起点，并沿其后缘切开，向前拉开[图2 ⑸]，然后，在转子下方将骨膜I型切开、剥离，显露股骨上段的外侧皮质骨[图2 ⑹]。