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[交流] 肱骨髁骨折切开复位内固定术

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发表于 2013-9-6 11:00:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  儿童时期的肱骨下端有4~5个骨化中心及骨骺线,出现于不同年龄。而且前有冠状窝,后有鹰嘴窝,髁部的骨支架比较薄弱,易发生骨折。由于肱骨外髁有伸肌群附着,内髁有屈肌群附着,所以髁部骨折极易发生翻转移位;而且移位后,难以用手法复位;即使手法复位成功,也极易因肌肉的牵拉而再移位。此外,髁部骨折常累及关节面和骨骺,如不及时给以恰当的治疗,不但可以影响关节的伸屈功能,而且还可以影响骨骺的发育,出现生长性畸形。常见的肱骨髁骨折有肱骨外髁骨折和内上髁骨折两种。内上髁骨折易并发尺神经损伤,检查时应注意。这两种髁部骨折块多为软骨,X线片不显影,有时易被忽视[图1]。

                               
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图1 肱骨下端骨骺
  [适应证]
  1.新鲜肱骨髁骨折有移位,手法复位失败,或手法复位后再移位者。
  2.就医较晚的肱骨髁骨折,有移位者。
  [术前准备]
  同骨折切开复位术和内固定术。
  [麻醉
  臂丛麻醉或全麻。
  [手术步骤]
  (一)肱骨外髁骨折

                               
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⑴肘外侧切口
  1.体位、切口 仰卧位,伤肢置胸前。肘外侧弧形切口,起自肱骨外上髁上5cm,止于桡骨颈部[图2 ⑴]。

                               
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⑵显露骨折块
  2.显露骨折处 切开皮肤、皮下组织后,在肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱三头肌间隙分离(桡神经从肱肌与肱桡肌之间穿向前侧,分离切口上端时需注意避免损伤),并分别向前后拉开,即可显露骨折。骨折块呈不同程度的旋转,常常是粗糙的骨折面向着肘关节外侧,而光滑的关节面向着肱骨干和滑车的骨折面[图2 ⑵]。骨折块远大于X线片所显影的大小(包括外上髁、肱骨小头骨骺、部分滑车骨骺和小块干骺端骨质)。显露时,注意不要切断骨折块的前臂伸肌腱附着处,以保存骨块的血运。
  3.复位 有时术中辨认延迟几周手术的骨折移位有一定困难。应在清除关节内血肿、折端肉芽、骨痂及骨屑后,对照X线片,反复辨认骨缺损外观及移位的骨折面。确认后,屈肘使前臂伸肌松弛,用巾钳夹住移位的骨块反向复位。

                               
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⑶复位后钢针内固定
图2 右肱骨外髁骨折切开复位内固定术
  4.内固定 在巾钳维持复位下,用2根克氏针将外髁固定于肱骨干,其方向自外下斜向内上,呈40°~60°角,用手摇钻钻入[图2 ⑶]固定。
  (二)肱骨内上髁骨折及骨骺分离

                               
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⑴肘内侧切口,骨折块嵌入关节腔内
  1.体位、切口 仰卧位,伤肢外展置床旁小桌上,或屈肘置于胸前。肘内侧切口,以肱骨内上髁部位为中心,作纵行切口,长5cm[图3⑴]。
  2.显露 切开深筋膜,即可见肱骨内上髁部位有粗糙骨折面。探查位于其后内侧尺神经沟内的尺神经,并予以分离后拉开保护。

                               
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⑵从关节腔内挑出骨折块
  3.复位 内上髁骨折块常被夹入尺骨半月切迹与肱骨滑车之间,所以看不到骨折块,仅可见到屈肌及腱膜连同关节囊嵌入关节内[图3⑴],应仔细用弯止血钳挑出肌肉及骨折块[图3 ⑵]。骨折块有时未嵌入关节内,比较容易找到。复位时要屈肘,使前臂屈肌松弛,即可将骨折块完全复位。

                               
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⑶钢针内固定,尺神经移位至肘内前方
图3 右肱骨内上髁骨折及骺分离切开复位内固定术
  4.内固定 将骨折块复位并保持对位后,用克氏针从骨折块中心向上、向对侧斜行钻入肱骨下端松质骨内作内固定。骨折愈合后,尺神经沟会因骨质增生而变得狭小或不平,可能以后发生尺神经的迟发性瘫痪。一般应在内固定后同时行尺神经前移术[图3 ⑶]。
  [术后处理]
  术后用石膏托固定伤肢于屈时90°,3周后去石膏外固定,并开始伸屈肘关节,进行功能锻炼。骨折愈合后,可拔除克氏针。
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