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[交流] 髌骨骨折切开复位内固定术

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发表于 2013-9-6 09:02:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  [适应证]
  髌骨骨折比较常见,多见于青壮年,常因股四头肌猛烈收缩或直接撞击所引起,髌骨骨折累及关节面,常伴有股四头肌扩张部撕裂和关节内血肿,易发生膝关节功能障碍及损伤性关节炎,髌骨骨折的治疗要求解剖复位,牢靠固定及早期功能锻炼,并修复股四头肌扩张部。一般除无移位的髌骨骨折可用非手术治疗外,大多数髌骨骨折须手术治疗,其中青壮年髌骨横折,移位明显,两骨折块的大小近似,可行切开复位内固定术;对骨折块一大一小者可以切除小骨块后修复;其余的髌骨骨折,如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髌骨骨折、有移位的陈旧性骨折可行髌骨切除术。
  [术前准备]
  同骨折切开复位术和内固定术。
  [麻醉]
  腰麻。
  [手术步骤]
  1.体位 仰卧位。
  2.切口、显露 前侧U形切口较为适宜[图1 ⑴],显露较横切口充分,术后切口与骨折部分不易发生粘连而影响屈曲功能。

                               
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⑴清除关节腔内积血和骨屑(插图示切口)⑵利用巾钳复位
  3.探查和清理关节腔 切开皮肤,皮下组织后,向上翻开皮瓣,即可见到髌骨骨折块。损伤严重者,骨折块的分离较大,两侧的关节囊和股四头肌扩张部的撕裂亦大。将近、远两端骨折块拉开,即可进入关节腔,显露并探查股骨前面,彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织[图1 ⑴]。
  4.复位 先伸直膝关节,以松弛股四头肌,利用巾钳夹住骨折块牵拉对拢,使之复位并由助手暂时保持定位[图1 ⑵]。
  5.内固定 对两骨折块较大的髌骨横断折,常用不锈钢丝作为内固定物。常用的固定方法有下列3种:

                               
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⑶钢丝环扎固定法⑷钢丝贯穿固定法
  ⑴环扎固定法:用18~28号不锈钢丝,以粗圆针引导,紧贴髌骨缘在周围软组织内缝合一圈,然后将髌骨折复位,把钢丝逐渐收紧、拧牢[图1⑶]。这方法比较简单,固定也较完善,但易产生成角畸形,一般适用于移位不太大的骨折或尚能复位的粉碎性骨折。
  ⑵贯穿固定法:用2mm钻头在近侧骨折块断面上1cm的内外侧,垂直于髌骨纵轴,钻一隧道;用同样方法,在远侧骨折块的相应部位也钻一隧道,8形穿过钢丝。但须注意隧道应位于髌骨全厚中点的后方。用巾钳复位、拧紧钢丝固定之[图1⑷]。这种固定直接、有力、比较牢靠,适用于移位较大的骨折。由于钢丝在髌骨前面交叉,可以防止屈膝时引起的向前成角。
  ⑶张力带固定法:用直径1.5mm的克氏针,自近折块折面的内、外侧钻入,沿髌骨纵轴,自骨折块的顶端钻出,用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后,用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入,沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针,使两端在肌膜外面露出约3~5mm,针尾弯成钩状,然后用18~28号钢丝绕过两枚克氏针的后面,逐渐收紧拧牢[图1⑸]。拧紧时,注意钢丝应穿过克氏针的后侧并收紧。这样,钢丝收紧后,克氏针将受到一定的压力,促使骨折块互相靠拢,加速愈合;还应注意决不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方,从而失去张力带固定的作用。

                               
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⑸张力带固定法⑹修复股四头肌扩张部及关节囊
图1 髌骨横断骨折切开复位内固定术
  6.修复四头肌扩张部及关节囊 检查髌骨关节面完全对合,关节腔内无积血及碎骨后,将两侧撕裂的股四头肌扩张部、关节囊及髌前腱膜用丝线间断缝合。然后冲洗伤口,逐层缝合[图1 ⑹]。
  [术中注意事项]
  1.髌骨骨折的处理,重点在于争取髌骨关节面的解剖复位及修复伸膝装置。术中绝不能满足于髌骨前面的平整而忽略关节面的正确对合。固定完毕后,应当用手指从关节囊裂口处,伸进关节检查关节面。有条件时,术中应摄片,观察骨折块有无向后张开及关节面的对合情况,以便及时调整。
  2.选择切口时,应注意使皮肤切口与筋膜切口不在同一平面,以免互相粘连,而影响屈膝功能。

                               
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⑴切除髌骨远端骨折块⑵将髌骨、髌韧带缝合
  3.如远骨折块较小,应将小骨折块切除,修整近侧骨折面与肌腱断端后,将二者直接缝合,这对关节功能并无影响,反而愈合快、效果好。缝合以阔筋膜线或钢丝为佳,粗肠线、丝线亦可。缝合方法:先将肌腱断端作褥式缝合,再在髌骨大骨折块的顶端两侧斜向后方各钻一隧道,从骨折面的靠近软骨面处钻出。这样,缝合后髌骨断端不会向后旋转,肌腱内侧与软骨面会合处在同一平面,可以避免日后磨损股骨的关节面。然后,将缝线穿过髌骨的隧道、拉紧、对合断面,再结扎或拧紧。为了避免缝合时撕裂肌腱断端,也可保留一小横条骨质在腱的顶端,以免撕裂[图2 ⑴~⑷]。

                               
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⑶复位后结扎⑷髌韧带上保留小片骨质,以免撕裂
图2 髌骨部分切除缝合术
  4.缝合股四头肌扩张部、髌韧带,或髌前筋膜时,勿作重叠缝合,以免使股四头肌短缩,而影响屈膝功能。
  [术后处理]
  术后用前后长腿石膏托固定膝关节于伸直位,并抬高伤肢。10日后拆线,并适当锻炼股四头肌,2周后扶拐不负重行走,4~6周后可除去外固定,主动锻炼伸膝及屈膝功能。
发表于 2015-8-15 13:35:28 | 显示全部楼层
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