胆囊十二指肠吻合术

　　[适应证]

　　1.先天性或胆管结石伴有胆管感染致胆总管下段狭窄或闭锁。

　　2.胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌或胆总管下端癌。

　　3.慢性复发性胰腺炎伴有胆总管下端狭窄。

　　[术前准备]

　　同胆总管切开探查术。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.位体　仰卧位。

　　2.切口　右上经腹直肌切口。

　　3.探查　先探查肝、胃、十二指肠与胰腺，再探查胆总管下端狭窄或梗阻的性质和情况，确认胆囊与胆总管是否通畅。如系肿瘤，应探查肿瘤范围大小、能否移动，附近淋巴结及肝脏有否转移，必要时取活组织检查。根据探查情况，再选择合适的手术方法。

　　4.牵引胆囊并减压　在胀大的胆囊底部穿刺抽吸胆汁，以减低胆囊张力。然后，用组织钳牵引胆囊底部，向下拉至十二指肠[图1 ⑴]。

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⑴将胆囊拉近十二指肠	⑵吻合口两角各固定一针

　　5.分离十二指肠　切开十二指肠降部外侧缘腹膜，充分分离出十二指肠球部和降部，以免吻合部有张力。

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⑶缝合吻合口后壁外层	⑷切开吻合口

　　6.胆囊十二指肠吻合　用肠钳控制十二指肠吻合口远端，避免肠液外漏。将胆囊底部与十二指肠上段靠拢，在预定的胆囊底部和十二指肠前壁的吻合口两端用丝线作两针固定牵引线，相距2.5～3cm[图1 ⑵]。吻合口的后壁外层用0号丝线作浆肌层间断或褥式缝合[图1 ⑶]。在离缝线两侧约0.2cm处切开胆囊与十二指肠（胆囊壁最好能剪去梭形一块，以保持吻合口成张开状态）。十二指肠粘膜下止血[图1 ⑷]。   

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⑸缝合吻合口后壁内层	⑹缝合吻合口前壁

　　用2-0铬制肠线作全层间断或连续缝合吻合口后壁内层[图1 ⑸]。其后，间断缝合前壁内层，再行外层浆肌层间断缝合[图1 ⑹]。最后，将大网膜覆盖吻合口，并在周围固定几针，以防吻合口渗漏胆汁[图1 ⑺]。

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⑺大网膜覆盖固定

图1　胆囊十二指肠吻合术

　　[术中注意事项]

　　1.吻合口应避免张力，否则易裂开，形成胆漏和肠漏。

　　2.缝合时吻合口粘膜对齐，完全内翻，以免以后瘢痕狭窄。

　　3.吻合口大小以3cm左右为合适，过大易引起严重的胆道感染，过小有可能形成狭窄。

　　4.手术野须以盐水纱布垫妥善保护。切开胆囊或肠壁时，应及时用吸引器吸引，以防污染腹腔。

　　[术后处理]

　　同胆囊造瘘术。