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[交流] 经直肠肌鞘结肠拖出术(Soave)

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发表于 2013-9-4 13:04:04 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  这种手术不致污染腹腔,组织损伤少,可使肛门内、外括约肌、提肛肌和内脏神经、腰骶神经和骶神经丛等不受损伤,以保证排便和排尿功能。但是,粘膜容易剥破,或因两层肠管间发生感染而引起盆腔炎、直肠穿孔或狭窄等并发症。
  [适应证]
  出生6~12个月的婴儿的直肠粘膜与肌层间隙比较疏松,容易分离,非手术疗法无效时,可作此手术。
  [术前准备、麻醉]
  同结肠直肠切除肛门外吻合术。
  [手术步骤]
  1.体位、显露 同结肠直肠切除肛门外吻合术。
  2.分离直肠上段 切开直肠两侧的后腹膜,避开两侧输尿管。提起乙状结肠,分离直肠上段。

                               
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⑴分离直肠上段并切开浆肌层⑵环形切开直肠上段浆肌层,缝扎粘膜下血管
  3.环形切开直肠上段浆肌层 用0.5%普鲁卡因在骨盆入口以上,环形注入乙状结肠远端的浆肌层内,但不要注入粘膜层。环形切开直肠上段的浆肌层,向下分离粘膜下层[图1 ⑴]。用剪刀和浸有肾上腺素溶液的小纱布球,作锐性和钝性分离,一直从直肠近端分离至直肠远端,直至肛门,使粘膜下层完全裸露[图1 ⑵~⑷]。由于肾上腺素的止血作用,一般渗血不多,只有少数小血管需要结扎。

                               
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⑶钝性分离粘膜下层⑷锐性分离粘膜下层
  4.切开肛管白线 扩肛后,用4把组织钳夹住肛门白线处,拉开、显露肛门内“粘膜”(实际是白线以上的移行上皮)。切开肛管“粘膜”一圈,向上潜行分离“粘膜”下层,使之与直肠上端向下分离的粘膜下层沟通。至此,直肠粘膜层和肌层已完全分离,使直肠壁成为只有浆膜和肌层的鞘[图1 ⑸]。

                               
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⑸切开肛门白线
  5.切断乙状结肠系膜 分离并切断乙状结肠系膜,结扎乙状结肠2级血管,保留近段结肠的血运。

                               
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⑹拖出巨结肠肠袢,经直肠下段肌鞘拉出体外
图1 经直肠肌鞘结肠拖出术(Soave)
  6.拉出巨结肠肠袢及部分近段结肠 在需切除的结肠壁上界做一缝线作为标记,把直肠粘膜层、巨结肠和近段结肠从直肠肌鞘中拉出肛门外,一直到露出标记线为止[图1 ⑹]。这样,直肠肌鞘即与近端结肠的浆膜层相贴合,术后将发生粘连。在距肛门口5~10cm处切断近段结肠,即将巨大的乙状结肠和直肠粘膜层切除。在近段结肠残留内插入肛管,作荷包缝包固定。在直肠肌鞘和结肠浆膜层之间置1条香烟引流,从肛门口引出体外,以防肌鞘内积血而继发感染。然后,间断缝合结肠浆肌层与肛门四周皮肤,再在腹腔内间断缝合直肠肌鞘残端和结肠的浆肌层。缝合后腹膜,关闭腹壁各层。
  [术中注意事项]
  同结肠直肠切除肛门外吻合术。
  [术后处理]
  1.直肠肌鞘内引出的香烟引流,在术后2~3日拔除。
  2.留在肛门口外的结肠残端,于术后15~20日用电刀在标记线处切断,结扎出血点,残端于数小时内即可缩回肛门内;或者用手指轻轻加压,即可回缩。
  3.术后14日开始每周扩肛1~2次,直到大便通畅。
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