子宫下段剖宫产术

（lower segment cesarean section）

　　剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。

　　剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术到活体剖宫产术的过程。随着科学技术的进步，术式也从取出胎儿及其附属物后不缝合子宫切口到子宫颈上方切除子宫。自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即古典式剖宫产术）为手术发展及改进奠定了基础，此后百余年来，建立了经腹腹膜外剖宫产术和腹膜内子宫下段横切口剖宫产术式。近年来，随着麻醉的改进及抗生素的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的作用，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的出血、脏器损伤、子宫瘢痕及感染等并发症同样威胁母婴生命安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。

　　[适应证]

　　（一）母体方面

　　1.骨产道异常　绝对骨盆狭窄及骨盆畸形。

　　2.软产道异常

　　⑴软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞。

　　⑵软产道瘢痕，因手术或药物引起的外阴、阴道及宫颈的瘢痕挛缩，如膀胱阴道瘘修补术后。

　　⑶子宫体部修补缝合及矫形等术后形成的瘢痕。

　　⑷宫颈癌及巨大的尖锐湿疣。

　　⑸其它：严重的外阴水肿、外阴阴道静脉曲张。

　　3.产力异常　经纠正无效的各种产力异常，伴有胎儿宫内窘迫及疑有先兆破裂者。

　　4.妊娠高血压综合征　治疗效果不佳病情不宜继续妊娠，引产条件不成熟者；子痫抽搐控制4～6小时，不能经阴道迅速娩出者。

　　5.妊娠合并症

　　⑴妊娠合并严重心脏病　心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者。

　　⑵妊娠合并糖尿病　伴有巨大儿，胎儿宫内生长不良或胎盘功能严重减退者。

　　⑶其它妊娠合并症　包括重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者。

　　（二）胎儿方面

　　1.胎儿宫内窘迫。

　　2.胎位异常　横位，望星式臀位，头先露异常的额先露、高直位、骸后位、前倾式不均等。

　　3.过期妊娠　合并羊水过少、胎儿宫内窘迫以及胎盘功能不良者。

　　4.巨大儿　伴有相对头盆不称或妊娠合并糖尿病或过期妊娠者。

　　5.双胎　当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。

　　6.胎儿宫内生长迟缓　经各项监测胎儿可存活者。

　　（三）胎盘脐带因素

　　1.中央性前置胎盘。

　　2.胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。

　　3.脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。

　　[术前准备]

　　根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备，其它同妇科腹部手术。

　　[麻醉与体位]

　　首选硬膜外麻醉；对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时也可采用局麻。取左侧倾斜15°～20°卧位，对于心脏病、呼吸功能不全者可采用半平卧位。

　　子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。

　　[手术步骤]

　　1.切开腹壁　方式有中线纵切口、中线旁纵切口和耻骨联合上横切口（图1）。切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则。

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图1　剖宫产腹部切口的种类	图2　弧形剪开腹膜返折

　　2.探查腹腔　探查子宫旋转方向及程度、下段形成情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小、手术的难易和准备作相应措施，探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔。

　　3.剪开膀胱返折腹膜　距子宫膀胱腹膜返折2cm处钳起返折腹膜，横行剪开一小口，向两侧弧形延长至10～12cm（图2），两侧各达圆韧带内侧。

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图3　分离下段腹膜并分离膀胱	图4　横行切开子宫下段

　　4.分离下推膀胱　用鼠齿钳将子宫下段返折腹膜切口近膀胱侧的游离缘提起，术者以左手示指及中指钝性将膀胱后壁与子宫下段分离并向下推移（图3），使子宫下段充分暴露。如果膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血。

　　5.切开子宫

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图5　钝性扩大切口	图6　横行剪开子宫切口

　　⑴常规取子宫下段横切口：切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。①胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm。②胎头高浮者宜者，在下段与宫体交界处下2cm为宜，若在交界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子宫下段正中横行切开2～3cm（图4），然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口（图5），阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左后示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两侧向上剪开（图6）。切口长度10～12cm，尽量避免刺破羊膜囊。

　　⑵子宫下段纵切口：适用于下段已充分扩张，两侧有静脉曲张或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。在子宫下段中部纵行切开2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宫剪刀向下剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免娩出胎头时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口不够大向体位延长，该术式只有在下段充分扩张时才能完成足够长的切口。若下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段-宫体剖宫产术（图7），目前已极少采用。

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图7　纵形切开部分宫体及子宫下段	图8　娩出胎儿时，另手推压宫底
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图9　挤出口、鼻腔液体 清除呼吸道分泌物	图10　用吸球吸<