后盆腔器清除术

　　后盆腔器清除术（exenteration of posterior pelvis）

　　[适应证]

　　凡妇科晚期癌瘤犯及直肠、阴道，无法保留直肠，且阴道旁、宫旁组织受累未达盆壁，患者全身情况好、心理素质好，能承受大手术者。

　　[麻醉方法]

　　与广泛全宫加全阴道切除术同。

　　[术前准备]

　　1.术前2～3天开始半流饮食。

　　2.术前5天口服肠道抗生素药物。

　　3.术前24小时口服泻药。

　　4.术前晚上及手术当天清洁灌肠。

　　[手术时机]

　　通过妇检、影像学（B超、CT或MRI）、钡灌肠或结肠纤维镜检等确定病变范围，肿瘤局限盆腔，无侵犯盆骨。

　　[手术范围]

　　1.广泛全宫、全阴道（或保留阴道前壁）、直肠（或保留肛门）切除术（图1）。

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图1　后盆脏器清除术示意图	图2　左下腹壁人工肛门

　　2.在下腹壁人工肛门形成术（图2）。

　　[手术步骤及操作要点]

　　1.体位　人字体位，或先仰卧，腹部组手术结束后，采用截石位。

　　2.腹部切口　中下腹正中切口，长度以能充分暴露术野为度。

　　3.探查　了解盆腔情况，确定手术的可能性。

　　4.广泛全宫切除　见广泛性子宫切除术。

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图3　剪开乙状结肠左侧系膜根部	图4　暴露左侧输尿管

　　5.分离乙状结肠系膜　向耻联方向牵拉子宫，剪开乙状结肠左侧系膜根部（图3），暴露左侧输尿管（图4），再剪开乙状结肠右侧系膜根部（图5），结扎直肠上动静脉（图6），注意观察直肠上动脉分支与动脉网的情况，按供血情况选择乙状结肠造瘘口的肠段（图7）。

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图5　剪开乙状结肠右侧系膜根部	图6　结扎直肠上动静脉

　　6.分离直肠　切开直肠旁盆侧腹膜，分离直肠旁疏松组织，紧贴骶前凹向直肠方向钝性分离直肠后壁疏松组织（图8），直至骶尾骨处（肛提肌平面）（图9），使直肠后壁完全游离。分离时注意勿损伤骶前静脉丛，否则出血不易控制。

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图7　选择乙状结肠造瘘口部	图8　分离直肠后壁
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图9　钝性分离直肠至骶尾部	图10　切断直肠侧韧带

　　7.切断直肠侧韧带　直肠后壁充分游离后将直肠向上、向一侧牵拉，显露一侧直肠侧韧带、宫骶韧带和阴道旁组织，均予钳夹、切断、残端缝扎，直至直肠几乎完全游离（图10）。

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图11　低位切断乙状结肠	图12　包扎乙状结肠近、远端

　　8.切断乙状结肠　用两把有齿钳夹住乙状结肠直肠上部，在两钳之间切断（图11），并用胶袋包扎两断端切口（图12）。

　　9.阴道后壁或阴道部分切除　如肿瘤局限于阴道后壁中上段或阴道直肠膈间，可保留部分阴道前壁或后壁，切除范围根据浸润的部位和长度而决定。如需全阴道切除或阴道后壁全部切除者，则需会阴部手术组配合进行。

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图13　人工肛皮肤切口	图14　提出乙状结肠造瘘口

　　10.乙状结肠造口　如需切除全部直肠或残留直肠段与乙状结肠不能吻合时，在原皮肤切口外侧，左髂前上棘与脐联线中点或外1/3上方，腹直肌鞘外缘，做直径约3cm的圆形切口，切去皮肤及皮下组织，腹外斜肌腱膜作十字形切开，撑开腹横肌、腹内斜肌，切开腹膜，以能伸入两指为度（图13）。将结肠近端（造瘘口）从左下腹壁圆形切口拉出约3～5cm（图14）。

　　11.造瘘口缝合　将外置乙状结肠壁基底部分别与腹膜、腹外斜肌腱膜间断缝合，再将肠壁粘膜与皮肤缝合（图15）。缝线结扎处加一圈碘仿纱固定，用凡士林纱及棉垫覆盖瘘口表面。

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图15　缝合肠壁与皮肤	图16　缝合乙状结肠与腹膜

　　12.固定造瘘内口结肠壁　自腹腔将造瘘内口腹膜与结肠壁间断缝合、固定。以防造瘘口的回缩或脱出（图16）。修补左侧结肠旁沟和肠系膜根部后腹膜。

　　13.会阴部手术　通常在腹部手术组将直肠、阴道大部分游离时，即开始会阴手术。