前盆脏器切除术

　　前盆脏器切除术(exenteration of anterior peluis）

　　[适应证]

　　凡外阴、阴道、宫颈等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全阴道，但主韧带、宫骶韧带和阴道旁未浸润达盆壁者。

　　[手术时机]

　　术前腔内放疗者，需在放疗停止后2周左右进行手术。

　　[术前准备]

　　1.应行相应的检查了解整个泌尿系统情况。

　　2.术前口服肠道抗生素3～5天。

　　[麻醉方法]

　　同广泛全宫加全阴道切除术。

　　[手术范围]

　　切除范围包括子宫、附件、阴道、尿道、膀胱。

　　根据病变范围不同，可分为以下三种术式。

　　1.病变犯及大部分阴道、尿道，膀胱三角区未受侵者，可行广泛全宫、全阴道、全尿道切除术+膀胱瓣代尿道腹壁尿道形成术（图1）。

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图1　广泛全宫、全阴道、全尿道切除术

　　2.病变犯及膀胱为主，可行广泛全宫、膀胱切除术+回肠代膀胱手术（图2）。

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图2　广泛全宫、膀胱切除术

　　3.病变犯及大部分阴道、尿道、膀胱者，行广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术+回肠代膀胱术（图3）。

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图3　广泛全宫、全阴道、全尿道、膀胱切除术

　　一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术

　　[手术步骤与操作技术要点]

　　手术顺序：广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

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图4　腹部切口

　　1.腹部切口　中下腹正中旁切口，自耻骨联合上缘，向上绕脐2～3cm（图4）。

　　2.广泛全宫切除　详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。

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图5　膀胱底腹膜的切口线

　　3.暴露膀胱前壁　将子宫向后、向上牵拉，于膀胱底部剪开盆腹膜（图5）。分离腹膜达耻骨（图6），游离膀胱前壁。

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图6　游离膀胱前壁

　　4.暴露尿道前壁中上段　于耻骨联合下，分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织，显露膀胱下部及尿道上部，继续在耻联下游离尿道，将尿道上、中段游离（图7）。

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图7　暴露尿道上段

　　5.切断尿道上部　沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道（图8）。尿道残端行连续闭锁缝合。

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图8　切断尿道上部

　　6.会阴部切口　于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口，沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜，形成一椭圆形切口（图9）。

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图9　全阴部切口

　　7.分离尿道前壁下段　沿尿道上方切口，于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉，深达膀胱下段的前壁，将整个尿道游离（图10）。

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图10　分离尿道前壁下段	图11　术后标本

　　8.分离阴道　分离阴道后壁与侧壁，其方法与广泛全宫全阴道切除同（见广泛全宫加全阴道切除术）。此时可将手术标本由阴道切口全部取出（图11）。在腹部手术组配合下，放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。

　　9.关闭盆腹膜　腹组手术与阴道手术组相配合，关闭盆腹膜。

　　10.膀胱瓣人工尿道形成　于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部，基底位于膀胱底（图12）。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道（图13）。

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图12　膀胱瓣人工尿道	图13　缝合膀胱切口，形成人工尿道，内置蘑菇尿管

　　11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植　在一侧下腹皮肤切除1.5～2cm直径大小的圆形切口（图14），再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开，将人工尿道末端引出腹外造瘘，以无张力为度（图15）。