结构性植骨结合骨水泥臼杯重建严重发育不良髋臼长期效果良好

尽管大部分DDH病例在行全髋关节置换（THA）时在髋臼一侧的处理上无需结构性植骨，单纯通过使用标准假体就能达到恢复髋关节旋转中心的目的。但对于严重病例则因为髋臼发育严重不良而无法通过常规方式置入标准假体。研究者们已经提出了很多方式如打压植骨、结构性植骨结合非骨水泥或骨水泥假体进行重建，但文献报道术后假体生存率差异极大，尤其是结构性植骨合并骨水泥假体重建后16年的失败率可能高达60%，而且假体生存率可能随术后时间的增加而降低。与此相应的是，目前骨水泥假体合并结构性植骨重建髋臼的手术方式的应用相对不如非骨水泥假体合并结构性植骨重建的方式普遍。有研究者认为髋臼结构性植骨重建后的生存率与手术技术有关，并且年轻患者术后假体生存率可能会更低。

荷兰学者Busch VJJF等进行了一项回顾性研究，以探讨对髋臼发育严重不良的DDH病例采用臼顶结构性植骨合并骨水泥假体重建的效果。相关结果发表于最近一期CORR上。

该研究共纳入1995年至2006年间在作者医院就医并且其臼顶缺损超过20%的62例74髋DDH病例，均以臼顶自体骨结构性植骨合并骨水泥臼杯重建。该组病例术后随访时间最短5年，平均10.4年（5-16年）。术前由两名研究者分别对影像资料完整的50髋的影像进行评估，以Crowe法、Hartofilakidis法、以及Edinburgh法进行分型。手术均采用后外侧入路显露髋关节，股骨颈截骨后截取部分股骨头骨质进行修整生以两枚螺钉固定于臼顶前上方缺损处，然后常规磨锉髋臼并安放Contemporary或Exeter骨水泥型全聚乙烯臼杯；而股骨侧均为Exeter骨水泥柄，其中14例行转子下截骨以便恢复髋关节旋转中心。所有患者围手术期处理相似。

表1  两组病例的一般资料以及临床评分结果

表2  本研究病例髋关节发育不良情况按Crowe、Hartofilakids、Edinburgh分型法分型的分布情况

图1  本研究所采用的臼顶结构性植骨及磨锉髋臼示意图：（A）将植骨块硬化的凹侧面向臼顶缺损区放置，然后以2枚松质骨拉力螺钉予以固定，（B）以髋臼锉在真臼位置进行磨锉以安放骨水泥型臼杯，（C）髋臼准备完成后的侧面观

图2  术中照片显示将臼杯置于真臼位置安放完成后的情况

术后最后一次随访时对49例仍然生存的病例通过影像资料评估植骨块的质量及其与植骨床的融合、各相应界面的透亮线及假体周围骨溶解、假体移位、臼杯倾斜、异位骨化以及假体磨损等情况。以Oxford评分、SF-12、EQ5-D量表进行髋关节功能评估，以VAS评估疼痛情况。以任何原因进行髋臼或股骨假体翻修，以及因为假体无菌性松动翻修为终点计算假体生存率。同时，对本组病例与另一组未进行结构性植骨重建的DDH病例、以及根据患者接受手术时的年龄在50岁以下及以上者的疗效进行比较。

研究结果如下：

1、术后10年总体生存率为98%；将所有失访病例均认定为失败时的10年生存率为93%；将所有无随访X片的病例均认定为影像学失败时的10年生存率为83%；

2、最后一次随访时有3髋已行翻修，其中2例为臼杯无菌性松动，另一例为臼杯磨损及关节不稳；无股骨柄翻修病例；翻修术中见所有结构性植骨块与宿主骨融合良好；

3、50岁及以下年龄组病例术后10年生存率为93%，50岁以上组为100%，但两组间差异无统计学意义（p = 0.56）；

4、所有影像学随访资料完整病例均显示结构性植骨块与宿主骨之间形成骨性融合；尽管存在部分臼杯周围透亮线、骨质疏松及骨溶解等征象，但所有臼杯均无移位情况；臼杯内衬磨损率为0.07mm/年；股骨柄移位程度均小于2mm，无股骨柄出现影像学松动征象；

5、采用臼顶结构性植骨病例术后Oxford髋关节评分值高于未植骨者；两组病例SF-12 PCS及MCS评分值相似；尽管植骨组病例术后疗效及患者满意度较高，但经校正混淆因素后，臼顶植骨本身并非术后疗效的预测因子。

图3  以所有原因进行翻修为随访终点的Kaplan-Meier生存分析结果

图4  将病例区分为50岁及以下组（蓝色）和50岁以上组（绿色），以所有原因进行翻修为随访终点的Kaplan-Meier生存分析结果

图5  （A）55岁女性，双侧DDH（Crowe III型，Hartofilakids C型，Edinburgh A2 F3型）的术前X片，（B）双侧髋关节均以臼顶结构性植骨结合骨水泥型Exeter THA重建的术后片，股骨均行转子下截骨，（C）术后15年X片显示植骨块与宿主骨融合良好，除了假体磨损征象外，无松动及植骨块吸收征象

表3  多因素双尾回归分析结果

表4  DDH病例以结构性植骨重建后10年以上随访研究的文献资料情况

Busch VJJF等指出，尽管目前多数研究者更愿意对严重的DDH病例采用结构性植骨结合非骨水泥型假体进行髋关节重建，并且众多术后随访期限相对较短的研究结果显示其疗效满意，但目前尚缺乏长期随访的结果，因此对于该方法的作用尚存在较大争议。而通过上述研究，他们认为，对于臼顶部分骨质缺损严重的DDH病例，采用臼顶结构性植骨结合骨水泥型臼杯重建的方法具有以下特点：1、能有效恢复髋关节旋转中心，2、术后10年以上随访疗效满意，并且总体上假体生存率高于文献报道的以打压植骨结合非骨水泥假体重建者，3、结构性植骨块与宿主骨融合满意，能有效恢复髋臼骨量，有利于以后可能进行的翻修。

High survivorship of cemented sockets with roof graft for severe acetabular dysplasia