- 快捷导航 |
| 训练用单针/双针带线【出售】--> | 外科训练模块总目录 | 0.5、1、2、3.5、5mm仿生血管 | 仿生体 - 胸腹一体式腹腔镜模拟训练器 |
| 仿气腹/半球形腹腔镜模拟训练器 | [单端多孔折叠]腹腔镜模拟训练器 | 「训练教具器械汇总」 | 管理员微信/QQ12087382[问题反馈] |
| 近年，随着治疗技术的成熟与相关设备的研发，内镜治疗已在该领域得到广泛应用。胆管狭窄根据其病因分为良性与恶性两类。在良性胆管狭窄中，又分为手术相关和非手术相关两种。而恶性胆管狭窄主要包括胆管癌、壶腹周围癌、胰头癌等引起的癌性狭窄以及肿瘤转移或淋巴结压迫等引起的胆管狭窄。 1 良性胆管狭窄 1.1 内镜标准治疗方案 内镜治疗因侵袭性小、并发症发生率低及符合正常生理，而超越其他胆道减压技术（外科胆肠吻合术与PTCD）被广泛接受为胆管良性狭窄的首选治疗方法。成功的内镜治疗应以消除胆管狭窄为目标，及时解除梗阻，尽可能避免手术治疗并提高长期疗效。内镜标准治疗方案为导丝通过狭窄，扩张狭窄段并植入支架，即导丝穿过狭窄段后，予以探条或球囊扩张，视扩张程度植入1～2个10 F塑料支架（或从7F等小口径支架开始）。支架植入期内应定期检查，确认其通畅、无移位。每3个月重复1次内镜操作，置换原支架，并逐渐增加扩张口径和支架数量，直至狭窄从形态学上完全消失，总疗程一般持续1年左右。对于一些难治性患者，可能需持续更长时间。 1.2 支架的选择 植入塑料支架为大部分良性胆管狭窄的主要治疗方法。同时植入多个支架能够提高支撑效果。我们推荐植入多个小口径支架，其疗效优于少量大口径支架；植入时将支架近端放置在肝内不同的分支胆管中，可提高引流效果，且支架更稳定。但植入塑料支架有其局限性：患者需要接受每3个月1次的多阶段治疗（一般需3~5个阶段），这使得患者依从性显著降低。而金属支架因其较高的长期通畅率，克服了塑料支架的这一缺陷。部分覆膜支架治疗良性胆管狭窄的1年狭窄缓解率可达90%。然而，这类支架未覆膜处会因金属嵌入胆管壁致黏膜增生而出现新的狭窄，造成支架移除困难。因此，我们不推荐在良性胆管狭窄治疗中使用部分覆膜与未覆膜金属支架。与前两种金属支架比较，全覆膜金属支架则克服上述不足，不仅能够安全移除，且并发症轻微，治疗有效率可达82%～95%。为保证狭窄缓解率，防止支架移位，我们推荐全覆膜支架植入时间＞6个月，支架上端位置应超过狭窄段上端1～2 cm。而新型全覆膜支架两端装备有侧片和（或）设计成喇叭口状的端口，也能有效防止支架移位。全覆膜金属支架具有极好的应用前景，但长期疗效仍待评估。 良性胆管狭窄内镜治疗的主要评价指标是支架移除后的长期疗效。通过内镜标准治疗方案进行治疗，一般术后胆管损伤性狭窄长期有效率＞80%，而对于慢性胰腺炎胆管狭窄，其长期有效率则仅为20%～30%或更低。因此，在进行内镜治疗时应根据患者具体情况进行相应处理，才能取得满意疗效。 1.3 手术相关性狭窄 1.3.1 胆管损伤性狭窄：胆管损伤引起的良性胆管狭窄临床较为常见。内镜标准治疗方案对这类胆管狭窄具有较好疗效，长期有效率一般超过80%，甚至在一项为期10年的随访研究中达到了95%。值得注意的是：一旦发现胆管狭窄应尽早干预，在病程早期，狭窄处纤维化程度较轻，治疗成功率、高，长期疗效好。但对于合并胆汁漏的术后早期胆管狭窄，应先治疗胆汁漏，后治疗狭窄。如果贸然地对狭窄段进行球囊扩张，可能引起局部撕裂，加重胆汁漏。可先植入鼻胆管或单个支架建立通畅引流，待漏口愈合后再按内镜标准治疗方案行扩张与支撑。 1.3.2肝移植术后狭窄：目前肝移植术后胆管狭窄的发生率虽有下降趋势，但仍占术后胆道并发症的40%。根据狭窄部位可分为吻合口狭窄与非吻合口狭窄。两者采用内镜标准治疗方案的效果差异较大。 对于吻合口狭窄，应按照内镜标准治疗方案进行治疗。单纯气囊扩张后不植入支架，其成功率仅为40%，若采用气囊扩张联合支架植入治疗，成功率则可达75%。同样，植入多个并排支架较单支架的治疗成功率高。若吻合口狭窄患者得到合理的内镜治疗，其长期生存率可与无吻合口狭窄的肝移植患者相当。 应当注意的是：肝移植患者为异体组织胆管吻合且长期使用免疫抑制药物，吻合口愈合慢，局部结构薄弱。内镜治疗时应根据患者具体情况，采用分阶段循序渐进的原则进行处理。初期的狭窄（肝移植后距发现吻合口狭窄的时间＜1个月）或存在吻合口胆汁漏的患者，可植入单个支架或鼻胆管引流，再进行扩张治疗，以免引起吻合口撕脱或加重胆汁漏；早期的狭窄（肝移植后距发现吻合口狭窄的时间为1～3个月）一般仅行探条扩张后植入1～2个支架引流；后期的狭窄（肝移植后距发现吻合口狭窄的时间＞3个月）在患者条件许可下应采用内镜标准治疗方案治疗，支架支撑时间＞6个月。只有循序渐进地治疗，才能降低风险，提高疗效。 目前，覆膜金属支架已开始应用于肝移植术后吻合口狭窄。Traina等在16例采用内镜标准治疗方案治疗失败需手术的患者中植入全覆膜金属支架。移除支架后，14例患者的吻合口狭窄与胆汁漏均得到缓解，平均随访10个月后，仅1例患者出现吻合口狭窄复发，且无严重并发症。因此，对于采用内镜标准治疗方案治疗效果不佳的患者，植入全覆膜金属支架是除手术外的有效选择。同样，部分覆膜金属支架植入治疗也已有大宗肝移植术后吻合口狭窄患者使用的报道，疗效较好，但一些常见并发症仍然存在。所以在推荐覆膜金属支架治疗吻合口狭窄前，仍需进一步评估。 非吻合口狭窄的治疗则较吻合口狭窄更为困难。治疗过程包括清除胆泥，气囊扩张所有可能到达的狭窄段，植入塑料支架进行引流。由于非吻合口狭窄一般广泛分布于2、3级肝内胆管，对所有胆管进行扩张、引流困难极大，且支架容易发生堵塞引起胆管炎。只有50%～75%的患者进行内镜治疗有效。弥漫性肝内胆管狭窄最终将导致移植肝失去功能，难以避免再次肝移植。而内镜治疗是再次肝移植之前过渡治疗的首选方法。 1.4 非手术相关性狭窄 1.4.1 壶腹部狭窄与末端胆管狭窄：壶腹部器质性狭窄的治疗需要根据狭窄部位进行处理。若狭窄段仅限于肠壁内段，可充分切开括约肌进行治疗；若狭窄段已累及胆管，则可采用内镜标准治疗方案进行治疗。通过以上方法，约71%～90%的患者可消除狭窄，改善症状；而对于累及胆管的壶腹部长段狭窄及末端胆管狭窄则宜采用ERCP联合手术治疗。Tang等对25例患者在首次ERCP检查时行Oddi括约肌切开器狭窄成形术，有效率为100%，并且无穿孔、胰腺炎等并发症，也无需随访复查ERCP。因此，Tang等认为：此种方法更为简便、有效，可取代内镜标准治疗方案，但长期疗效有待观察。 1.4.2慢性胰腺炎：约30%的慢性胰腺炎患者因胰腺组织慢性炎症及纤维化而发生胰腺段胆管的严重狭窄。目前，采用内镜标准治疗方案，75%的患者可获得与手术相似的早期（6个月）疗效，但仅12%的患者能获得满意的长期（24个月）疗效，并且患者在接受多次（＞3次）内镜治疗后，治疗成功率显著下降（仅为27%）。Regimbeau等建议采用内镜标准治疗方案治疗后观察1年，若狭窄无明显改善，应及时考虑手术治疗。而使用全覆膜或部分覆膜金属支架（通畅率为85%）进行短期胆管支撑，支架移除后可获满意效果，但长期疗效仍待观察。目前，内镜治疗尚不能完全替代外科手术治疗。 1.4.3 原发性硬化性胆管炎：对于原发性硬化性胆管炎患者，根治方法为肝移植，但可通过内镜治疗以缓解胆道梗阻，从而改善患者症状与肝功能已获广泛认同。Gluck等的研究结果表明：内镜治疗确实能够提高原发性硬化性胆管炎患者的总体生存率。 近期，欧洲肝病学会与美国肝病学会先后制订指南推荐：反复的胆管扩张（必要情况下）应作为内镜治疗原发性硬化性胆管炎胆管狭窄的首选方法，但其理想治疗间隔时间与总体疗程长短目前尚未明确。 对于是否植入支架，Kaya等的研究结果表明：无论患者植入支架前是否行胆管扩张，都会增加胆道感染等并发症的发生率，而其疗效则与单独进行胆管扩张并无区别。但是，对于胆管扩张后短期植入支架进行支撑是否必要仍存在着争议，部分学者认为该治疗方法安全有效。根据胆管狭窄位置，肝外胆管局限性狭窄而肝内胆管相对扩张疗效较好，可采用内镜标准治疗方案；而肝内外胆管广泛狭窄，由于感染风险高，一般采用多处扩张方式，扩张后予以短期支架支撑或不植入支架。 7.3%～20.0%的患者在治疗后长期随访中出现胰腺炎、胆囊炎等并发症，并且此类患者行内镜治疗后感染性并发症较多。欧洲与美国肝病学会的指南也推荐在整个内镜治疗过程中应全程应用抗生素。 2 恶性胆管狭窄 内镜治疗恶性胆管狭窄的主要目的是临时性解除胆道梗阻以缓解黄疸和胆管炎等继发性病变。针对肿瘤不同进展阶段，其用途主要有两类：一类是对肿瘤尚可切除患者的术前暂时性引流，另一类是对肿瘤已失去切除机会患者的姑息性治疗。 2.1 可切除肿瘤的术前引流 肿瘤切除术前内镜引流途径有外引流与内引流两种。外引流即ENBD，为术前短期行减轻黄疸治疗患者的首选引流方式。这既有利于观察引流的具体效果，又因引流时间不长，较少出现大量胆汁流失而造成水、电解质紊乱的情况。内引流则是指内镜下塑料或金属支架的植入引流。在术前短期引流中，塑料支架有时也可取代ENBD，以提高患者舒适度。而对所需引流时间较长的患者，内引流是首选方式。 Van der Gaag等比较了两组伴有胆管狭窄的可切除胰腺癌患者术前是否行胆管引流的疗效，发现在行术前引流的患者中，总体并发症发生率较高，而两组患者术后相关并发症发生率比较，差异无统计学意义。最常见的并发症为继发于支架堵塞的胆管炎（＞25%），其中大部分患者需再次住院及内镜反复治疗。因此，我们建议：术前引流仅限于伴有急性胆管炎或严重皮肤瘙痒等严重并发症，或者因术前接受放化疗而使手术推迟的可切除肿瘤患者。 在必须植入支架缓解梗阻的术前患者中，金属支架的效果优于塑料支架。Wasan等研究结果表明：在55例伴有胆管狭窄的可切除胰腺癌患者中，13例植入金属支架，42例植入塑料支架。大多数患者均因术前放化疗而推迟手术。植入支架到施行手术的平均间隔时间为2.0～3.5个月。植入金属与塑料支架患者的胆管炎或胆汁淤积的发生率分别为15%和93%。植入金属支架并未造成胰十二指肠切除术时间的延长和步骤的增多。因此，我们建议：对于难以确定肿瘤是否可以切除的患者，以及对于肿瘤可切除，但因术前放化疗而推迟手术的患者，植入金属支架是一个性价比较高的方案。即使患者被最终认定无法手术，金属支架的长期通畅率也较高，避免了重复内镜治疗。 2.2 不可切除肿瘤的姑息治疗 因胰腺癌、肝门部胆管癌、壶腹癌等引起的远端胆管或肝门部胆管恶性狭窄，在确诊时仅有不足20%的患者有机会接受手术切除。因此，此类患者的主要治疗目的是缓解症状。姑息性手术、PTCD与内镜治疗患者的总体生存率相似，但内镜治疗以其较低的并发症发生率、较短的住院时间及较高的性价比，成为首选治疗方法。而一些新的狭窄通过技术也保证在许多难治性恶性狭窄中能够顺利插入导丝进行后续治疗，使内镜治疗能够适用于更多患者。 支架植入术是姑息治疗的主要手段。支架类型应根据肿瘤具体情况及患者预后进行选择。由于塑料支架本身、需要预先扩张的严重狭窄和TBil＞50 μmol/L是引起恶性狭窄支架堵塞的独立危险因素。因此，一般在预计患者生存时间较短时考虑使用塑料支架。而无论是肝门部或远端胆管的恶性狭窄，对于预计生存时间＞6个月的患者，应推荐植入金属支架。不过，约1/3植入金属支架的患者会发生堵塞。其原因包括肿瘤支架内生长或两端过度生长、支架引起的黏膜增生及胆泥与食物嵌入。针对肿瘤生长所致的支架堵塞，药物洗脱金属支架已被纳入临床研究。其表面包被有化疗药物以抑制肿瘤生长，以期延长植入支架通畅时间。目前，植入紫杉醇包被支架已在技术上被证实可行且安全有效，但其与传统覆膜支架比较，在通畅率和患者生存率方面差异无统计学意义。 在肝门部恶性狭窄的治疗中，左右肝叶是否均需引流一直存有争议。一项前瞻性研究结果显示：植入单侧塑料支架与较高的支架植入率、引流成功率、较低的早期并发症发生率和胆管炎发生率相关，而与操作相关病死率、晚期并发症发生率和患者生存率无关。但在引流效果上，植入单侧塑料支架则要逊于植入双侧塑料支架及单侧金属支架。而对于植入单侧与双侧金属支架的疗效，植入双侧支架通畅率要显著高于植入单侧支架，但在植入支架成功率、引流成功率、早期或晚期并发症发生率以及生存率等方面比较，差异无统计学意义。所以无论是塑料或金属支架，单侧引流在肝门部恶性狭窄的治疗中有效。而双侧引流是否能获得更好疗效有待证实。 我们建议植入支架前预先行MRCP，明确需要引流的优势胆管侧。这样能够避免对萎缩侧肝叶进行支架引流及注射不必要的造影剂。但若双侧肝叶均在胆道造影时发现造影剂显影，那就必须进行双侧引流。 3 结语 近10余年内镜治疗技术发展迅速，在胆管狭窄治疗领域已经占据主导地位。目前逐渐摸索出了以渐进式扩张联合支架植入术的主要治疗模式，并且能够根据狭窄的具体情况改变治疗策略。随着治疗技术和支架设计的不断更新，内镜治疗的应用限制将逐渐减少；而随着循证依据的不断积累，内镜治疗也将更为合理与规范。 |
