食管癌治疗：规范之上仍可改善

食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。尽管近年来不论是城市还是农村，食管癌的死亡率均有下降，但中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。因此，规范食管癌的诊断和治疗，能使众多食管癌患者受益，也是临床医生的重要任务。

2014年12月12日－14日，由中山大学肿瘤防治中心、中国抗癌协会食管癌专业委员会、广东省食管癌研究所、广东省抗癌协会食管癌专业委员会联合主办的第六届“全国食管癌规范化巡讲广州站暨食管癌综合治疗与微创治疗学习班”在广州顺利召开。

针对国内食管癌仍以单纯手术治疗为主的现状，本次会议邀请了中国医学科学院肿瘤医院毛友生教授、浙江省肿瘤医院毛伟敏教授、郑州大学第一附属医院樊青霞教授、河南省肿瘤医院李印教授、上海市胸科医院方文涛教授、四川大学华西医院陈龙奇教授、四川省肿瘤医院韩泳涛教授、复旦大学附属中山医院谭黎杰、福建医科大学协和医院陈椿教授、等多学科国内知名食管癌治疗专家，就食管癌综合治疗与微创治疗热点课题进行了专题报告演讲。

在会议间隙，丁香叶特别邀请到四川大学华西医院陈龙奇教授、中山大学肿瘤防治中心戎铁华教授、傅剑华教授接受采访，从不同角度探讨食管癌的规范化治疗。

戎铁华教授谈食管癌微创手术：应该由浅入深

“国内这几年在食管癌的探索上，我非常满意的是微创治疗的发展。”在回顾我国在食管癌治疗上做出的探索和研究中，戎铁华教授这样说道。

据了解，从世界范围来看，食管癌微创治疗比肺外科起步晚，国际上从1994年开始用胸腔镜来游离食管，直到1998年才开始用胸腔镜、腹腔镜来做食管癌的切除和缝合。而从2006年开始，国内才逐步开展食管癌的微创治疗。

开展时间虽然短，但戎铁华教授认为，目前我国的食管癌微创外科水平在国际上处于领先位置。“第一，手术出血量很少；第二，整个手术清扫过程，尤其是淋巴结清扫，比来国内演示的国外专家做得更清晰、更彻底；第三，我国食管癌患者较多，临床医生做手术做得多，提高更快，手术时间也明显缩短。”

而在本次会议上，“微创达人秀”环节就给了医生们一个展示手术技艺的舞台，点评专家们重点明确了腔镜手术的规范与质量控制，这也反映了近年来我国食管癌腔镜技术的快速发展与推广。

如今，微创治疗已经成为早期食管癌治疗的重要手段之一，但目前缺少安全性和有效性长期随访结果的报告，戎铁华教授也认为，食管癌微创治疗还有一些待改进的关键问题：

“一是微创治疗只适用于黏膜层原位癌等极早期食管癌，需要进一步提高老百姓对食管癌的认识，主动到医院检查和治疗；

二是耳鼻喉科、胸外科、消化科等临床医生在接诊时要提高警惕性，注意早期发现食管癌；

三是预防术后并发症，保证病例选择得当、手术操作无误、术后规范随访。”

此外，戎铁华教授特别强调，微创手术不能流于表面，“「会用腔镜做手术才是先进」的做法要不得，任何一种手术都有适用范围，按照目前情况来说，微创手术应该由浅入深，由易到难，一步一个脚印去做。”

傅剑华教授谈综合治疗：食管鳞癌术前放化疗获益更大

在我国，手术仍是治疗食管癌的主要手段，然而，局部晚期食管癌患者的预后仍不理想，这也促使临床医师们探索在治疗方案中加入放疗、化疗或放化疗。从目前研究来看，术前新辅助治疗，包括术前放化疗和术前化疗，有望改善食管癌患者的预后。

早在2007年，NCCN已经将综合治疗写入食管癌治疗指南，而直到2011年我国首部《食管癌规范化诊治指南》出台，才正式推广综合治疗。

傅剑华教授认为，造成中西方在食管癌综合治疗上的差异有几点原因：

一是流行病学特点不同，西方国家以食管腺癌为主，而我国以食管鳞癌为主；

二是发病年龄层不同，我国的食管癌患者群体比较年轻；

三是病理类型的不同。

“从综合治疗理念来看，我们确实落后于国外，现在我们立行的理念是以患者为中心，以患者最大获益作为治疗目标，为此我们很有必要在临床医生中推广综合治疗的理念。”

综合治疗对食管癌患者的获益确实有一定帮助。ASCO2014上，加拿大Sunnybrook医学中心研究人员比较了食管癌患者中不同治疗方案的疗效，包括单纯手术、术前化疗（N－CT）、术前放疗（N－RT）和术前放化疗（N－CRT）等方案，并对此进行了荟萃分析与系统综述。

结果表明，相对于术前化疗及术前放疗，术前放化疗是治疗局部可切除食管癌的最理想模式，其可显著改善总生存率（OS），同时没有带来术后死亡率的增加。

对于这项研究结果，傅剑华教授认为，要从循证医学角度出发，弄清楚到底哪一类患者接受哪一类治疗的效果最好。“从目前世界范围内的随机对照研究与Meta分析结果来看，对于我国的食管癌主要类型——食管鳞癌患者，术前放化疗的治疗效果优于术前化疗，这与ASCO2014上加拿大团队那项研究结果一致。”

食管癌新辅助治疗的开展往往需要多学科合作，以术前同期放化疗为例，需要外科、放疗科、营养科、病理及ICU等多科室医生和护理团队的合作，才能减少并发症发生，并使其达到最低程度。

综合治疗在国内食管癌学界已经引起了重视。在此次会议上，中山大学肿瘤防治中心带来了一项食管癌术前放化疗的临床试验，该研究已于今年完成所有430例患者入组，前期疗效确切，最终结果有望进一步延长食管癌患者的生存。

傅剑华教授强调，“医生必须意识到目前术前放化疗给患者带来的生存获益，只有医生具备很强的综合治疗意识和依从性，各级医疗中心才能较好地开展食管癌综合治疗。”

陈龙奇教授谈淋巴结清扫：不能无止境进行下去

食管癌早期即可发生颈、胸、腹淋巴结的混合转移，因此在考虑手术治疗时，除了肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合实际病情合理选择淋巴结清扫范围。

陈龙奇教授介绍，食管癌淋巴结转移的一个重要特点是跳跃转移。在我们的想象中，如果肿瘤长在某个部位，它可能会一直生长并转移到该部位外面的淋巴结；但食管癌却不是这样，当食管癌浸润到黏膜下层，淋巴管不会直接穿出食管壁外，而是在黏膜下层纵横成网。

“一旦食管癌浸润到一定深度，就可以沿着纵横成网的淋巴管转移到很远的地方，所以当近端局部淋巴结还没有转移时，远端部位反而可能发生了转移，对于食管癌而言，发生在近胸腹部位的大范围淋巴结转移比较常见。”

对食管癌淋巴结清扫的临床研究始于20世纪80年代，手术范围逐渐从传统二野清扫（中下纵膈及上腹部）扩大至标准二野清扫（纵膈颈胸交界部），而后又扩展至三野清扫（颈部）。近年来，国内外又提出了选择性三野清扫的概念。学界一直不乏对清扫范围最佳选择的争论。

陈龙奇教授坦言，食管癌的淋巴结转移非常广泛，学界在逐渐认识食管癌淋巴结转移规律的过程中，也付出了代价。随着清扫范围的增大，随之而来的是患者并发症发生率、死亡率的增加。

“淋巴结清扫不能没有止境地进行下去，”陈龙奇教授说，“食管癌手术中进行淋巴结清扫有两个目的：一是观察淋巴结转移规律和应该清扫的范围；二是彻底清扫发生转移的淋巴结。”

他还建议，随着淋巴结检查技术的发展，在术前就可以清楚发现淋巴结转移的背景下，应该逐渐倾向于清扫发生转移的淋巴结，忽略发生转移可能性较小的淋巴结。