食管癌根治术后后纵隔胃心瘘一例

胃心瘘是食管切除术后罕见的并发症，似乎更易发生在胸骨后间隙的管状胃与右心室之间，文献中仅有6例报道。而来自芝加哥西北大学胸外科的Ankit教授等在最近的Annals of Thoracic Surgery上报道了一例食管切除术后在后纵隔的左心房管状胃瘘。

患者男，56岁，3年半前因T3N1M0的下段食管癌接受了新辅助化疗与转流性食管切除术，术后恢复良好。术后1年CT提示肝转移，予以接受化疗及射频消融术。

术后3.5年，患者因发热及链球菌菌血症入院。次日，因大呕血行紧急内镜检查，见管状胃内大量血液，并于胃小弯侧见一覆盖血凝块的溃疡。回顾病史认为胃右动脉在手术中被结扎，导致胃小弯侧无主要血管供血，故怀疑胃心瘘导致出血。随后CT确认了胃小弯侧的切割线上存在左心房管状胃瘘（图1）。

         
图1：术前CT：（A）：紧贴下肺静脉上缘的左心房后侧外溢物；（B）：小弯侧的切割缝合器创面处的气环，提示胃溃疡。

在体外循环条件下行正中劈开胸骨瘘修补术。劈开胸骨后，采用前心包脂肪垫制作心包瓣。启动体外循环，打开左心房，在右下肺静脉下的左房后正中线处发现一6mm溃疡（图2A），用3-0Prolene线双层缝合溃疡。缝合足够大小的内皮及心肌闭合缺口，保证良好的内皮吻合。最后，按标准步骤关闭但空置左心房，留下左心流出道随心脏的跳动帮助关闭管状胃的溃疡。

停止阻断主动脉，心脏向上回缩，暴露管状胃（图2B）。管状胃溃疡达3-4cm。分离出溃疡边缘，发现周围粘膜血运良好，采用2-0丝线间断缝合溃疡（图2C）。然后将心包瓣向下填充管状胃与心脏之间。停止体外循环，按标准步骤关胸。

         
图2：术中图片：（A）：阻断主动脉，打开左心房后，左心房后壁见瘘口，3-0普里灵线双层缝合；（B）：心脏向上回缩，暴露管状胃的溃疡，由于清除周围组织呈现较大缺损；（C）：2-0丝线间断缝合闭合胃缺损。

术后患者恢复良好，重新接受化疗。得到9个月的术后无疾病生存期。

左心房胃瘘虽极其罕见，仍可能在转流性食管切除术后发生。高度警惕及迅速的手术修复是治疗这种致命性并发症的关键。