手术技术：髓内空心螺钉治疗锁骨中段骨折

锁骨骨折是临床中较为常见的骨折，约占所有骨折病例的2.6-4%。对骨折无明显移位的患者，保守治疗通常能取得较好的效果。近期的研究则发现，保守治疗的患者临床功能预后比手术治疗差，现阶段骨科医生均倾向于对锁骨骨折行手术治疗。

手术治疗锁骨骨折的方式包括钢板，髓内钉。尽管钢板固定可以获得较牢靠的效果，但其也存在皮肤激惹等问题，后期骨折愈合后需要拆除钢板。髓内钉固定在锁骨骨折中使用也较多，类型包括Rckwood针，Kirshcner针，钛弹性髓内钉以及近期刚刚开发出来的dual-trak锁骨螺钉（acumed公司生产 ）、Sonoma锁骨针（Sonama公司生产）。上述固定针在骨折愈合后均需要取出，并且固定不牢靠，后期容易出现骨折丢失，内固定断裂等问题。

文献报道，使用部分螺纹的螺钉，从内向外打入髓腔内固定锁骨可以达到100%的骨折愈合率，但是遗留在锁骨外侧的螺钉尾部容易出现皮肤突起，引发异物感。

Todd P. Balog等人在Techniques in Shoulder & Elbow Surgery上介绍了一种由外向内置入部分螺纹螺钉的手术方法，可以避免螺钉头裸露在外引发的异物感和皮肤激惹。

手术技术直接上图。

1.患者仰卧位或沙滩椅位，全麻，准备手术所需要的器械（图1）。本例患者选用stryker公司的ASNIS III型号的6.5mm空心螺钉。其潜在的优势是空心螺钉头切迹低，较平整。

2.沿人体langer线，在骨折部位做长4cm切口（图2），分离皮下组织，至骨折端。

3.清理骨折端血肿和骨折断端，游离锁骨近骨折端，使用3.2mm的空心钻在髓腔内钻孔（图3）。注意钻孔时不要穿透前侧骨皮质。

4.相同方法，从锁骨外侧预期螺钉穿入的部位（锁骨远端和锥状韧带结节的后外侧）向髓腔内钻入导针，注意，导针的钻孔轨迹为螺钉预期置入的方向（图4）。

5.将导针继续箱内钻，直至导针穿过骨折线，到达内侧锁骨皮质。（图5,6）

6.测深器测深。通常深度在90-100mm左右，若过深或过浅均需要警惕。使用复位钳复位锁骨，后用4.9mm的空心钻扩张髓腔（图7）。此步骤可以避免直的内固定物置入有弧度的锁骨内形成畸形。

7.完成上述扩髓步骤后，从锁骨外侧置入6.5mm的空心螺钉（图8）。空心螺钉通过骨折线后，开始对锁骨骨折进行加压。无需过度加压即可获得骨折的牢固固定和复位。骨折固定完成后，移除复位钳。若骨折断端有较多的骨碎块，则可采用钢缆捆扎的方法进行骨折块的固定复位。

8.C臂机透视，确认锁骨骨折复位是否满意。图9-11.

9.术后患者患肢悬吊，可行有限负重（拿咖啡杯等）锻炼6周。术后2周，6周，3月时随访摄片，观察骨折愈合情况。骨折愈合后无需拆除内固定。

作者在文章讨论中认为除锁骨中段较为粉碎的骨折外，其他锁骨中端骨折的均可以采用这一方法进行治疗。

[译者按]：锁骨骨折手术治疗的方式，钢板固定仍是基石。髓内钉等在手术治疗中的作用不能否认，但也无需过度夸大。对锁骨骨折的患者，手术治疗仍有比较高的骨折不愈合率，其发生和固定方式的选择，手术时对锁骨骨折部位软组织的过度剥离，锁骨部位运动度较大等都有一定的关系。

个人觉得上述介绍的内固定方法不见得在治疗锁骨骨折时真的有多少实用性。既然对骨折断端进行了充分的暴露，放个钢板做坚强固定，为什么还要再穿个髓内针，连同髓内及髓外的血运都破坏了。钢板固定，个人觉得比本文介绍的内固定方式牢靠很多。既往钢板固定的锁骨骨折都会出现断板的情况，我实在是对单枚空心钉固定锁骨骨折的牢靠度没有太大的信心。请有经验的战友发表意见。