食管低分化神经内分泌癌术后孤立肾转移一例

 

在全麻下行食管大部切除、食管胃弓上吻合术和胸导管低位结扎术，术中见肿瘤位于食管中段，约5 cm×4 cm×4．5 cm大小，食管旁见一肿大淋巴结，胃左动脉旁可触及一肿大淋巴结。术后病理示：食管溃疡型低分化神经内分泌癌，大小4．5 cm×2．5 cm×1．5 cm，浸润深肌层，上下切缘未见癌，胃左动脉旁、食管旁淋巴结可见癌转移(1／3、2／2)。

 

免疫组化显示，CK(+)，CgA(+)，Syn(-)，CD56(-)，p63(-)，MelanA(-)。术后行EPF方案(依托泊苷+顺铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)化疗2个周期后，给予瘤床放疗，放疗结束后继续给予原方案化疗4个周期，末次化疗于2011年12月结束，化疗后未再行其他治疗。2012年10月，患者无明显诱因出现血尿，无尿急、尿痛、腰痛、发热和乏力，左侧胸壁术后切口疤痕愈合好，未扪及浅表淋巴结肿大，心肺听诊正常，腹部未触及异常包块。

 

超声显示，左肾形态饱满，形态失常，上极探及98 mm×77 mm实性略强回声，边界欠清，内回声不均，内部见血流信号。双侧输尿管及膀胱均未见异常。腹部强化CT示：食管癌术后，左侧胸腔胃改变；左肾体积增大，左肾中上极可见不规则团块状低密度影，边缘不清，增强后呈不均匀强化改变；左肾静脉增粗，其内可见条片状低密度影，增强后呈充盈缺损改变；腹膜后见多发结节影(直径<0．7 cm)，边缘尚清晰，增强后轻度强化；左侧胸腔内少量积液。

 

考虑：(1)食管癌术后，左侧胸腔胃改变；(2)左肾中上极软组织影，考虑恶性肿瘤伴左肾静脉癌栓形成，肾癌可能性大，不除外转移瘤；(3)腹膜后多发小淋巴结；(4)左侧胸腔积液。肾脏MRI示：(1)左肾少血供大肿瘤伴左。肾静脉和下腔静脉癌栓形成，肾癌可能性大；(2)左侧胸腔少量积液。

 

PET-CT示：食管癌术后，左侧胸腔胃形成，吻合ISl局部未见增厚，黏膜面可见条形放射性摄取略增高，最高标准摄取值(standard uptake value，SUV)为3．5；左侧胸腔可见少量液性密度影，未见异常放射性摄取；左肾中上部肿大，密度不均，呈弥漫性放射性摄取增高，最高SUV为13．2；左肾静脉全程增粗，直径约为1．8 cm，其内放射性分布不均，最高SUV为3．7；近下腔静脉汇入处可见结节状放射性摄取增高灶，浓聚灶长径约为1．3 cm，最高SUV为6．0。

 

诊断意见：食管癌治疗后改变，左侧胸腔少量积液；左肾占位伴脱氧葡萄糖(FDG)高代谢，左肾静脉及下腔静脉汇入处瘤栓形成伴FDG高代谢。肾动态+肾小球滤过功能(GFR)显像显示，左肾功能重度受损，右肾功能正常。行CT引导下左肾穿刺活检，病理诊断为低分化神经内分泌癌。免疫组化显示，广谱CK(+)，CgA(+)，Syn(+)，CAM5．2(+)，CD10(-)。肿瘤标志物NSE为7．93 ng／ml，CEA为1．76 ng／ml，CA72-4为0．808U／ml。结合病史及免疫组化结果，诊断为转移性神经内分泌癌。

 

讨论

 

低分化神经内分泌癌是一组罕见的肿瘤，起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，有高度的侵袭性，生物学行为和预后均很差。低分化神经内分泌癌可发生于许多器官和组织，其中以胃肠胰神经内分泌肿瘤最常见，而发生于食管者较少。

 

自从McKeown在1952年报道第1例食管神经内分泌癌后，陆续报道的此类病例已经超过300例，但出现孤立肾转移者尚未见报道。本例患者的临床表现及。肾转移灶的超声、CT、MRI、PET-CT等影像学表现与原发性肾癌无明显差异，确诊需根据病史、影像学检查及肾转移灶活检病理学诊断。

 

根据美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南，肺外来源神经内分泌癌和小细胞肺癌在组织学和免疫组化特征上基本相同，食管神经内分泌癌的病理诊断可参照小细胞肺癌的诊断标准，CK、CgA、Syn等相关标志物的阳性表达对神经内分泌癌的诊断是一个必要的补充。如在电镜检查下发现神经内分泌颗粒可进一步确诊。

 

本例患者为食管低分化神经内分泌癌术后孤立肾转移，并伴瘤栓，分期属广泛期，无手术指征，其治疗是以姑息治疗为主的综合治疗。其全身治疗包括4类药物，即生物治疗药物(包括生长抑素和干扰素-α)、化疗药物(包括链脲霉素、替莫唑胺和含铂的联合化疗方案)、小分子药物(舒尼替尼和依维莫司)和单克隆抗体(贝伐单抗及其他抗体)。化疗方案可参照小细胞肺癌的化疗方案，但有效率低于小细胞肺癌。常规放疗在低分化神经内分泌癌的治疗中作用较局限，主要应用于脑预防照射及骨转移灶的姑息放疗。

 

孤立肾转移癌易误诊为原发性肾癌，应注意结合病史。广泛期低分化神经内分泌癌患者的预后较差，目前只有生长抑素受体显像可能对其预后的预测有一定的帮助，但其应用于临床的价值尚待进一步探讨。