食管癌预后差，常见的临床病理因素如癌肿T分期、区域淋巴结有无转移、食管癌病灶纵向的上下切缘情况等已被证实是食管癌的重要预后因子。而食管癌病灶横向的环周切缘（即circumferential resection margin）情况影响预后的研究相对较少。现对食管癌环周切缘阳性影响预后的研究情况作一综述。
—、研究背景
食管癌环周切缘研究源于直肠癌环周切缘研究。Quirke等首先发现直肠癌根治术后环周切缘阳性具有重要的预后意义。以后又有学者证实直肠癌环周切缘阳性是局部复发和长期生存的预测因子。
1993年Sagar等将环周切缘概念引入食管癌外科，并对50例食管癌根治术后的环周切缘情况进行分析，其中20例为阳性，30例阴性；随访期内证实局部复发前者为丨1例，后者仅为4例，生存期满2年前者为5例，后者为14例；
因而认为食管癌环周切缘阳性可能是局部复发的重要因素。2001年Dexter等前瞻性分析135例食管癌根治术病例，环周切缘阳性64例（47%），多因素分析结果示环周切缘阳性和淋巴结转移为生存风险因素。
2003年Khan等对329例食管癌根治术后患者进行回顾性研究，环周切缘阳性率20%，单因素分析结果为环周切缘情况与生存无关；多因素分析发现仅T分期、淋巴结转移及肿瘤分化程度是食管癌预后独立影响因素=因为食管癌环周切缘研究在不同医疗机构出现了不同结果，由此引发了食管癌环周切缘研究热潮。
二、定义
食管癌环周切缘阳性的定义目前有两种标准。英国皇家病理学会（RoyalCollegeofPathologists，RCP）定义为距离外科环周切缘Imm内发现癌细胞，则环周切缘为阳性s其采用Imm作为界限的原因亦来自于直肠癌预后研究：癌细胞距离外科切缘I以内与癌细胞距离外科切缘Imm以上直肠癌病例相比，预后有统计学差异。
直肠癌环周切缘阳性由此定义为距离外科周切缘Imm内发现肿瘤细胞；若该范围内未见肿瘤细胞，则环周切缘为阴性。英国学者将该标准沿袭用于食管癌环周切缘。
而美国病理医师学会（Collegeof American Pathologists，CAP〉定义相对宽松，认为外科环周切缘处发现肿瘤细胞，则环周切缘阳性；而对于距离外科环周切缘Imm内（不包括外^？环周切缘处）发现肿瘤细胞者定义为环周切缘为阴性。
该标准主要为美国学者采纳。两种标准一直存在争议。不少学者采用两种标准探讨环周切缘阳性的预后意义，发现采用CAP标准患者预后分层风险关系更好，认为较RCP标准更利于判断预后。然而也有报道认为RCP标准优于CAP标准，甚至有学者认为RCP环周切缘阳性者应被视为姑息性切除。
还有学者结合两种环周切缘标准将病例分层为环周切缘处、距离环周切缘1mm以内、距离环周切缘1mm以上3组，研究发现3组病例生存时间逐步延长，并认为2种标准有相同的预后价值，提倡以3组分层方式定义食管癌环周切缘，提供更详细的预后信息。
三、与临床病理因素的关系
1.T分期：在众多有关食管癌环周切缘影响预后的研究中，存在不少混杂因素，其中最典型者是T分期。T分期是公认的食管癌预后因子，将所有T分期与食管癌环周切缘情况联合进行多因素生存分析，势必造成选择偏倚。
因为只有Ti期（侵及外膜）及以上病例才有可能出现环周切缘阳性情况，否则手术质量不能保证，说明手术切除病灶彻底性不够（Tl~2期病灶未侵及外膜，若出现环周切缘阳性，提示病灶残留），即非根治性手术。
在仅对T3期食管癌根治术后病例的分析中，CAP标准环周切缘情况被证实是食管癌根治术后独立预后因素。CPA或RCPw标准环周切缘阴性者均较阳性者存在明显生存优势。
在前述将肿瘤细胞出现在环周切缘处、距离切缘Imm以内、距离切缘Imm以上的病例的3组分析中，肿瘤细胞距离切缘越远，生存期越长（中位生存期分别为10.6、16、40个月）。
而另一个行3组分层的研究认为2种标准均体现预后价值，而3组分层提供更理想预后信息。无论采用何种环周切缘标准或分层方式，环周切缘在T3期食管癌中均提供了可靠的预后信息。
2.组织学类型：组织学类型是又一常见混杂因素。现有研究多同时包括鳞癌和腺癌病例。Saha等专注于腺癌，回顾性分析208例腺癌，发现RCP标准的环周切缘情况、淋巴结转移，脉管浸润是食管癌根治术后独立预后因子，然而该研究包括了Tl~2期病例。
另一腺癌队列研究仅包括13期132例，发现CAP标准的环周切缘情况是唯一独立预后因子。还有一回顾性分析T3期160例腺癌患者的队列研究认为，无论RCP或CAP标准，环周切缘情况均不是预后因子；
但CAP标准的环周切缘阳性者中位无病生存期（8个月比18个月）和中位总生存期（8个月比28个月）均较阴性者减少。对于T3期鳞癌的研究中，RCP和CAP标准环周切缘阴性者均较阳性者显示了生存优势。
3.新辅助玲疗：Sujendran等首先报道了新辅助治疗可降低T3期食管癌环周切缘阳性率。术后病理证实的T3期食管癌中，直接手术者47例，新辅助化疗者88例，环周切缘阳性则分别是26和27例。O'Farrell等也报道类似结果。该结果未能在其他研究中得以证实。
然而无论新辅助治疗是否降低环周切缘阳性率，环周切缘（RCP或CAP标准）阳性对预后的负面作用均得以肯定。值得注意的是以上研究中均纳人直接手术和新辅助治疗患者，以此进行食管癌环周切缘的预后分析亦造成混杂作用。
一项前瞻性队列研究纳人新辅助化疗后行食管癌根治术患者105例，术前顺铀联合氟尿嘧啶化疗2个周期。生存分析显示RCP标准环周切缘阳性、淋巴结转移、血管浸润是独立预后因子。但该研究包括了Tl~4期患者。
M.D.Andereon癌症中心的一项包括T3期160例患者新辅助放化疗后食管腺癌根治术后环周切缘对预后影响的回顾性研究的生存分析示按RCP标准环周切缘阴性与阳性者5年生存率无差异（25%比43%）；按CAP标准则环周切缘阴性患者5年生存率优于阳性患者（28%比19%）。
同样有一项采用新辅助放化疗治疗食管T3期鳞癌的回顾性研究，病例选择性更高，仅纳人淋巴结阴性和I枚淋巴结转移病例，证实了环周切缘情况的预后重要性。
还有研究包括鱗癌和腺癌的Tl~4期病例，发现RCP标准环周切缘阴性者较阳性者有生存优势，但淋巴结有无转移是最重要的预后因子从现有证据看来，新辅助治疗后食管癌环周切缘阳性者预后差于阴性者。
4.手术方法：手术方法对于周切缘的重要性不言而喻，切除范围越广，切除病灶彻底性越高，则周切缘阳性几率越小。为降低食管癌周切缘阳性率，最大程度利于患者预后，所谓食管整块切除术（即en-bloc esophagectomy）受到广泛推崇，切除范围包括食管周围包裹组织：双侧胸膜，甚至心包、胸导管、奇静脉、膈肌等，被认为是改善预后的重要因素。
就手术方法而言，有报道示食管癌环周切缘阳性率在经膈肌食管切除术、经左胸食管切除术、经右胸食管切除术（Ivor Lewis术）后分别是36%，24%，15%。
一项至今最大样本量的329例食管癌环周切缘的预后研究中，所有患者均行食管整块切除术，未发现食管癌环周切缘具有预后价值。Khan等将食管癌与直肠癌相类比：直肠癌手术处理中，直肠癌环周切缘的预后价值随着手术切除范围的扩大，根治程度的提髙而减小。
Khan等因此怀疑类似的情况也存在于食管癌之中。但是食管与直肠解剖结构不同，直肠周围有相应直肠系膜及Denonvillier、筋膜包裹，解剖界限明确，直肠癌根治术时可沿解剖界限作相应整块切除，即所谓全直肠系膜切除术（total mesorectal resection，TME）而食管解剖学上无相应界限。
尽管前述食管整块切除术可以广泛切除食管周围组织，但中上段食管毗邻重要器官结构，如气管、主动脉等，不能牺牲以整块切除。
且至今仍无食管癌手术方式决定预后的确切证据，因而食管癌根治术后环周切缘阳性者，似与手术技术关系不大，更大程度上反映了肿瘤的局部进展程度。
5.淋巴结转移：保证手术质量的前提下，食管癌环周切缘阳性仅可能见于T3期以上者。随着T分期的升高，淋巴结转移亦趋明显，后者明确影响患者预后，已证实为独立预后因子。
这又造成了一定的混杂情况。有研究提示食管癌环周切缘的预后价值仅限于一定的转移淋巴结负荷（转移淋巴结比例）。
T3期环周切缘阴性，淋巴结转移比例名25%者预后相对好；一旦淋巴结转移比例>25%，肿瘤可视为系统性疾病，无论环周切缘阳性阴性与否，预后均差^221o但转移淋巴结比例取决于手术方式及淋巴结淸扫范围，至今仍不能证明手术方式和淋巴结清扫范围对食管癌预后的决定作用。
实质上评价食管癌环周切缘的预后及其与淋巴结转移之间的相互关系涉及的因素是复杂的。除了需要严谨的研究设计、一致的组织学类型、规范的围术期处理、统一标准的手术方式外，切除标本的处理也需慎重。
从病理组织学观点看来，同时准确地评价淋巴结转移和环周切缘情况似乎是不相容的，尤其是外科医师在术后解剖切除的食管癌标本时将淋巴结从标本上分离下来，有可能使环周切缘的评估失去意义K24151因而食管癌切除标本的处理亟须规范。
四、复发
食管癌环周切缘阳性者局部复发机会增加。Sujendran等对145例13期患者进行亚组分析，56例环周切缘阳性者局部复发33例，而89例阴性者局部复发37例。
在食管癌新辅助放化后后环周切缘3组分层研究中，肿瘤细胞位于切缘处和距离切缘1mm以内者复发率高于距离切缘1mm以上者，分别为42%、37%和21%；而且手术距复发时间也相应缩短，均数分别为267、269和402d标准的环周切缘情况在无瘤生存期的比较中也提示类似的预后意义。
五、生存
总体丽言，在总生存期或无瘤生存期的比较中，食管癌环周切缘阴性者较阳性者显示不同程度的生存优势。有少数研究未发现，RCP或CAP标准食管癌环周切缘情况与长期生存的相关性。
正如前述，各研究中不同的混杂因素影响了研究结果，食管癌环周切缘的标准有待统一，而其预后意义有待设计更完善的临床研究以证实。 | 
