胸腔镜辅助下隧道内镜切除食管固有肌层肿瘤

近年来，在内镜诊治技术基础上发展起来的内镜黏膜切除术（endoscopie mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）逐渐在我国开展，广泛应用于消化道黏膜病变、黏膜下肿瘤（submucosaltumor，SMT）等，患者避免了常规开腹和开胸手术的创伤。但该手术的技术难度大，且内镜所见局限于腔内，故对于消化道壁巨大的或者向腔外生长的SMT，治疗价值有限。胸、腹腔镜已成为一些疾病手术的金标准，但对于腔内的或较小的病变，术中不易观察。因此，在某些情况下，双镜联合治疗消化道肿瘤，不仅可以实现微创的目的，还可获得安全、有效的治疗效果。复旦大学附属中山医院内镜中心在既往与普通外科合作开展腹腔镜联合内镜治疗胃肠肿瘤技术成熟的基础上，于2012年2月与胸外科合作，对1例来源于食管固有肌层的马蹄型SMT 1例进行胸腔镜联合胃镜治疗，取得了很好的疗效。本例中内镜下的手术采用的是隧道技术，从而保证了手术区食管黏膜的完整性，经检索，国内外尚未见类似报道。

一、临床资料

患者，男，45岁，因“进食不畅1年，加重1个月”，胃镜检查提示食管中段黏膜下肿瘤，成马蹄型，占食管腔1/2圈；超声胃镜提示，肿瘤源予食管固有肌层，呈低回声，向腔内腔外突出：见图1。经我院内镜医生和胸外科医生会诊后，决定在全身麻醉下行胸腔镜联合胃镜食管肿瘤摘除术.告知患者及其家属本手术带来的益处和可能存在的风险后，患者同意手术并签署知情同意书。

二、手术方法

患者取左侧卧位，于腋前线第7肋间戳孔置人胸腔镜，探查胸膜腔无粘连，无胸腔积液，于右腋前线第5肋间戳孔及腋后线第8肋间戳孔进胸作为操作孔。操作步骤如下：（1）胸腔镜探查，食管脏层胸膜面未探及肿块。（2）胃镜下在肿瘤上方10 cm处黏膜下注射1%生理盐水、靛胭脂和肾上腺素的混合注射液，并用海博刀切开该处黏膜层，显露黏膜下层，即“开窗”。（3）用海博刀逐步剥离黏膜下层及肌层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行“隧道”，剥离黏膜至显露肿瘤，完整游离马蹄型肿瘤黏膜面；见图2A。（4）用胸腔镜电勾分离游离奇静脉弓下方食管，发现食管SMT位于奇静脉弓下方，见图2B。在胃镜定位下准确切开肿块表面食管肌层，钝性完整剥除肿块，见图2C；与此同时，内镜在黏膜下“隧道”内监视，避免损伤食管黏膜面，见图2D。用标本袋从胸腔镜孔取出肿瘤3 cm×2 cm×2 cm。（5）内镜在黏膜下“隧道”内监视下经胸腔镜间断缝合食管肌层.在“隧道”内鼓气，胸腔内亦未见渗漏，创面止血后，退出“隧道”，用金属夹夹闭“窗口”黏膜缺损。（6）胃镜探查食管黏膜未见其他破损处，在食管腔内鼓气，胸腔内亦未见渗漏，胸腔镜间断缝合纵隔胸膜；见图2E。（7）术野无明显出血，胸腔内置胸引管1根，逐层关胸。

图1 超声内镜提示肿块来源于固有肌层，呈马蹄形（红色箭头）

A.经胃镜在食管黏膜下建立隧道，分离肌层（红色箭头）和黏膜层（蓝色箭头） B.打开脏层胸膜，显露固有肌层肿瘤（箭头） C.胸腔镜下钝性剥离出肿瘤 D.胸腔镜钝性剥离时，胃镜在“黏膜下隧道内”监视，避免损伤食管黏膜面 E.缝合后，胃镜在食管腔内鼓气，胸腔内未见渗漏

图2 隧道内镜辅助下胸腔镜切除食管固有肌层肿瘤

三、结果

术后给予禁食、抗感染、抑制胃酸分泌及补液等处理.第3天起进流质饮食，胸腔闭式引流6d，引流液量逐渐减少、清澈。术后第7天患者康复出院，未发生食管瘘及创面出血等并发症。术后病理提示食管平滑肌瘤。

四、讨论

2006年，复旦大学附属中山医院内镜中心在国内首先开展了ESD手术，经历种种争论和曲折后.ESD因其微创、安全和有效的特点，在我国迅速发展起来。后来，对于突向黏膜下层生长的源于固有肌层的SMT.也可以应用ESD的手术器械和方法行内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmueosal excavation，ESE）或内镜全层切除术（endoscopicfull-thickness resection，EFR），均取得了较好的治疗效果。食管黏膜下肿瘤（SMT）是指起源于食管黏膜肌层、黏膜下层或固有肌层的肿瘤。对于此类肿瘤，建立在传统外科手术治疗基础上的治疗指征是：对于大于5 cm或有临床症状的食管良性肿瘤，予以手术局部切除：对于小的且无症状的食管良性肿瘤，随访观察。但随着胸腔镜和内镜等微创治疗技术的成熟，对于该肿瘤的治疗标准产生了争议。我们认为，对于体积小且无症状的食管SMT，常规检查不易获得明确的病理诊断，不排除恶性肿瘤的可能；即使是良性肿瘤，也有恶性或潜在恶性的可能：肿瘤长大后，会出现吞咽困难等症状，并且会增加治疗的难度，甚至失去微创治疗的机会：此外，长期、反复的随访，势必增加患者的精神压力和经济负担。因此，我们建议，对于小于3 cm的食管黏膜下肿瘤，即使患者没有明显的临床症状，也可以行内镜下手术。

2011年，我中心首次报道了采用ESD技术治疗28例来源于食管固有肌层的SMT，肿瘤最大直径在0.5～3.0 cm，均取得了很好的治疗效果。同年，我中心又创新性地应用内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunnelingendoscopic resection，STER）治疗了15例来源于食管固有肌层的黏膜下肿瘤，肿瘤最大直径在1.2～3.0 cm。STER与ESD和ESE手术相比.避免了食管黏膜缺损和手术创面在同一水平面上，从而减少了迟发性穿孔和发生食管瘘的可能性.增加了手术的安全性。但由于隧道大小的限制，该手术的适应证仍然控制为3 cm以下的来源于固有肌层的食管SMT。但对于3 cm以上食管SMT采用胸腔镜治疗，仍存在着一定的难度和风险，用胸腔镜分离肿瘤与食管黏膜时.无法完全避免黏膜层的缺损所带来的严重并发症。

虽然国内外已经有胸腔镜联合胃镜的双镜治疗报道.但采用的是内镜监视下的胸腔镜治疗.或者胸腔镜辅助的内镜下ESD治疗食管SMT。后者虽然可以采用胸腔镜协助缝合肿瘤切除后的食管缺损，但仍然没有保证手术区黏膜面的完整。而本例食管SMT患者采用的是胸腔镜辅助的内镜下隧道技术治疗，相对既往的双镜治疗更加安全、有效。本例肿瘤虽然只有3 cm×2 cm×2 cm大小，但呈马蹄型，且环绕食管近1/2圈，单纯内镜下治疗或单纯胸腔镜治疗，手术风险均较大。因此，我们尝试行胸腔镜联合胃镜右胸食管肿瘤摘除术。我们对于本例的治疗体会是：（1）胸腔镜游离食管后，要和胃镜一起探查食管，对于马蹄形的SMT.避免胸腔镜和胃镜探查到的肿块，不是同一分叶或同一个肿块。（2）手术操作的关键，是保持剥离SMT的手术区黏膜完整，故在建立隧道和内镜下游离肿瘤黏膜面时要特别的仔细，可以反复注射注射液，在清晰的层次空间中直视下操作。（3）在内镜剥离的过程中，胸腔镜可以固定食管，或对向牵拉肿瘤，协助游离食管及肿瘤。（4）缝合食管固有肌层并金属夹夹闭黏膜缺损后.要检查食管黏膜是否完整，如胸腔内胃镜探头端光线是否突然变得异常明亮以及胸腔内注水、胃镜充气后是否有气泡自手术区域溢出等。另外，对于决定手术治疗的患者，术前不建议活检或超声引导下穿刺，避免损伤黏膜面或造成黏膜与肿瘤的粘连；对于已经穿刺和活检者，建议2周后手术。虽然本例手术获得了成功.并取得了满意的疗效，但对于胸腔镜联合胃镜治疗食管病变的手术适应证还需要进一步探讨，双镜在治疗过程中各自的作用和手术步骤还需要不断优化和标准化。手术疗效和并发症的发生，也需要大样本、多中心的长期对照研究。