胃肠道肿瘤患者营养方案的选择

恶性肿瘤患者大多伴有营养不良，约有一半的患者在诊断时已出现体质量下降，其中以食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌的肿瘤患者的营养不良发生率最高。营养不良不但导致患者抗肿瘤治疗的耐受性下降，而且，营养物质的缺乏会使患者免疫功能下降和感染发生率增加。适当的肠外、肠内营养支持，有助于此类患者生活质量的改善及生存期的延长，甚至达到“营养治疗”的作用。不恰当的营养支持不但达不到目的，而且可能导致并发症的增加和医疗资源的浪费。本文结合文献谈谈我们在胃肠肿瘤患者营养方案选择方面的一些经验与体会。

一、胃肠肿瘤患者营养不良的发生发展及营养支持的指征

胃肠肿瘤患者发生营养不良及体质量下降的原因是多方面的，主要包括进食减少、代谢异常和急性炎性反应等。肿瘤本身引起的消化道梗阻和手术、化疗或放疗等抗肿瘤治疗均可引起患者进食减少。晚期肿瘤患者的胃肠道功能障碍是常见的并发症之一。胃癌患者在行全胃或胃次全切除术后可以发生早饱，不能消化足够的营养和体质量下降。由于胃贮备能力丢失，可能发生倾倒综合征，进一步影响营养物质的消化吸收。

在肿瘤患者的整个治疗过程中，重视营养支持，改善营养状况的重要意义已达成共识。胃肠肿瘤患者需要进行营养支持的适应证主要包括：（1 ）术前、化疗和放疗前存在中度以上营养不良者，如术前3 个月内体质量下降10% 以上，或血清白蛋白低于35g/L 者；（2 ）手术后发生消化道瘘、胃排空障碍等并发症者；（3 ）化疗或放疔等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎或严重口腔溃疡等并发症；（4 ）胃肠肿瘤导致消化道梗阻等；（5 ）存在营养风险（如NRS 评分大于3 分），同时需要接受较大手术且发生并发症可能性较大者。

二、胃肠肿瘤患者营养方案选择的基本原则

营养支持包括肠外（PN ）和肠内（EN ）两大途径。总的来说. 胃肠肿瘤患者营养治疗的方案选择主要遵循以下原则：（1 ）胃肠功能良好时尽量选择EN ，在条件允许时鼓励经口摄食，饮食主要选择高蛋白、高维生素、高热量和清淡易消化饮食；（2 ）经口摄食有困难或禁忌时，尽量选择管饲法的EN 支持，若患者存在消化功能不全则可选用易于消化吸收的要素膳；（3 ）当患者存在比较严重的内环境紊乱（大手术后早期、水电解质或酸碱平衡失调、全身严重感染状态等）或EN 可能加重患者的胃肠道症状（腹痛、腹泻、腹胀以及晚期肿瘤所致的梗阻、出血、胃肠道瘘等）时，则应选用全肠外营养（TPN ）或待机体内环境稳定后再予以营养支持；（4 ）临床上PN 也多用于作为EN 支持不足部分的有效补充。

三、 EN 支持在胃肠肿瘤患者中的选择和应用

EN 是治疗肿瘤患者营养不良的一个重要方法。EN 的可行性主要取决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素的功能。只要胃肠道有部分功能并能安全地使用，就应首选EN 。EN 辅助术前肠道准备有助于取得更好的肠道准备效果，弥补传统肠道准备对患者消化系统甚至全身带来的不良影响。对于手术前存在营养不良和需要肠道准备的患者，尽早给予EN 。这不仅可避免术前检查和准备加重营养不良. 可能还有助于判断患者是否能耐受相应的营养配方和提高术后早期EN （EEN ）的耐受性。已有大量研究证实，胃肠道肿瘤手术后早期EN 较之PN 有许多优势，包括有助于维护肠屏障功能、增加门静脉血流和促进胃肠功能恢复，而且方便、廉价。EN 营养物质可经口服或管道喂养。对于胃肠肿瘤患者.EN 的实施利用管饲法（鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管和空肠营养管等）便可解决：（1 ）由于肿瘤导致能量摄入减少，管饲法能克服经口服能量不足；（2 ）管饲法可以超过梗阻或病变部位进行，克服口服障碍；（3 ）对于胃肠吸收功能不全的患者. 经管道EN 仍可持续地进行；（4 ）经空肠营养管可开展术后EEN 。

目前，市面上有100 多种EN 配方制剂，其选择应根据胃肠功能状况慎重选用。完整蛋白制剂具有刺激肠黏膜的更新和修复作用，较肽类或游离氨基酸型配方效果明显，但整蛋白质配方要求肠道有较完整的消化吸收能力。对于大多数胃肠肿瘤患者，我们发现其肠道功能并非很差，多数能耐受整蛋白质或多肽类配方制剂。小分子短肽或游离氨基酸及不含纤维素的要素膳，不需要消化即能被吸收利用。对于肠功能障碍（衰竭）特别是危重患者，可选用要素膳或短肽配方，尤其是应选择富含谷氨酰胺的配方。但是，要素膳或短肽配方渗透压较高，易导致腹痛和腹泻，且价格较高。当患者肠功能基本恢复后，尽早使用多肽类或整蛋白配方制剂。特殊营养配方可以满足特殊疾病状态的需要，如糖尿病、肾功能不全、肺功能不全和肝性脑病等。另外，由于胃肠肿瘤患者存在消化道梗阻，术前检查需要禁食、口服泻剂或灌肠以及抗菌素的应用，常存在肠道菌群失调，术后腹泻非常多见。手术前后加用益生菌或益生元，有助于减少腹胀和腹泻等并发症。

四、 PN 支持在胃肠肿瘤患者中的选择和应用

胃肠肿瘤患者在术后早期常存在不同程度的内环境紊乱，或由于胃肠道功能尚未恢复而需要行PN 。由于一些晚期胃肠肿瘤的患者存在肠梗阻、消化道瘘或胃肠出血等并发症，需要进行PN 治疗。因此，在强调EN 重要地位的今天.PN 仍然是胃肠肿瘤患者重要的营养支持途径。无论是TPN 、还是作为EN 有效补充的PN ，都必须遵循以下原则：（1 ）提倡“允许性低热量供给”以减轻重要器官的负荷，一般用量为83.7 ～104.6 U （20 ～25 kcal ）·kg-1·d-1 ；（2 ）选用双能源系统，即非蛋白热量（NPC ）由葡萄糖和脂肪乳剂组成. 糖脂比为1 ～2 ：1. 脂肪所供给的热量占NPC 的30% ～50% ；（3 ）应用全营养混合液，以利各种营养素的充分利用和减少并发症，避免氨基酸溶液和脂肪乳剂的单瓶输注：（4 ）较长时间（超过7d ）的PN 必须补充足量的电解质，维生素和微量元素；（5 ）注意PN 管道的日常护理，在配制和输注全营养混合液的过程中必须严格无菌技术。为了提高PN 的效果，也可酌情应用一些代谢调理剂. 如胰岛素或生长激素等，可以促进合成代谢。我们的研究表明，低热量PN 支持联合重组人生长激素（rhGH ）能促进胃肠肿瘤根治术后患者的蛋白质合成，明显改善患者术后营养状况。

五、胃肠肿瘤放化疗期间营养方案的选择

胃肠肿瘤患者放化疗期间经常出现比较明显的消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻和厌食等，这势必会影响患者的正常摄食和营养状态。同时，营养不良和低蛋白血症低会影响机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄，进而使化疗药物的毒性增加和机体耐受性下降，从而影响放化疗效果。放化疗期间. 营养干预的目标主要包括维持营养状态、避免体质量显著下降、提高疗效和减轻不良反应。放化疗期间应根据患者的营养状态、病情需要和机体自身条件来选择合适的营养方案，对营养状态尚可，能够经口摄食的患者应做好必要的饮食宣教：对营养状态欠佳，估计单纯经口摄食普通饮食不能满足营养需求时，应首先考虑EN ，这时利用鼻胃管、鼻空肠管或手术时放置的管饲管道（空肠造瘘管、空肠穿刺营养管）：EN 不能满足患者能量需要或者因为手术、病情本身或放化疗反应过于严重而不能行EN 的患者，应选择PN 支持。以EN 为主的营养支持是早期放射性肠炎的重要治疗手段。对于慢性放射性肠炎患者，推荐行长期的PN 。另外，放化疗期间口服或者EN 每日摄取能量低于2092kJ （500 kcal ）并预计超过5d 以上、或者口服或EN 无法达到能量需求的60% 并预计持续10 ～14 d 者应行PN 支持。总之，胃肠肿瘤患者放化疗期间营养支持的根本目的不在于增加患者体质量或改善营养状态. 而是维持体质量和提高耐受性，使患者安全平稳地度过放化疗期，不因营养因素而影响到放化疗的实施。

六、胃肠肿瘤营养支持中尚存在的问题

虽然肿瘤患者的营养于预在临床实践中的应用越来越广泛，但胃肠肿瘤营养支持治疗中仍存在很多问题：（1 ）如何做好胃肠肿瘤患者的营养风险筛查。因为不是所有的胃肠肿瘤患者都必须进行营养干预，如果不存在营养不良和（或）营养风险，营养支持尤其是PN 可能会增加并发症发生率。营养风险筛查的目的是发现个体是否存在营养不足和是否有发生营养不足的危险。这是制定营养方案的第一步。但是，目前很多临床医生还不重视营养风险筛查。（2 ）如何针对特定患者进行个体化营养支持。这需要综合患者的营养风险筛查和营养评估结果，结合胃肠肿瘤的特定病情、病期以及患者对营养治疗的耐受程度，从而进行个体化的营养干预。（3 ）营养支持是否会促进肿瘤细胞的生长。从循证医学角度来看，肿瘤患者是否需采用肿瘤专用配方，尚需强有力的临床证据。有研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长并取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。因此，免疫增强型配方被推荐在肿瘤患者中应用，目前，研究及应用较多的免疫营养物质有精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及n-3 脂肪酸等。已有不少研究结果表明，免疫营养支持应用于肿瘤患者，既达到了改善营养、免疫及生活质量的目的，又具有延长肿瘤患者生存时间的作用。但评价肠内免疫营养在肿瘤患者应用的前瞻、随机研究结果表明，免疫营养可以减少感染等并发症的发生，但对患者生存期并无影响。有学者认为，肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质过氧化，因此，脂类可能是其较好的营养底物，但至今仅有少数文献对含与不含脂类的营养配方进行比较研究，且并未显示出差异。结论认为，肿瘤患者可采用标准营养配方，无需肿瘤专用配方。