小肠神经内分泌肿瘤诊断方法的新进展

神经内分泌肿瘤(NET)是一组来源于内分泌腺体或内分泌细胞群肿瘤的统称，可来自垂体、甲状旁腺、肾上腺髓质、甲状腺滤泡旁细胞、胰岛细胞以及消化道和呼吸道上皮外分泌腺细胞之间分布的内分泌细胞。根据临床是否表现出内分泌综合征的症状，NET被分为有功能性和无功能性两大类。

若其发生在消化道中并具有临床综合征表现者通常又被称为类癌。这类肿瘤来源于肠嗜铬细胞和库尔契茨基细胞。小肠是最常发生的位置，一般位于回肠远端，30%的患者具有多个病灶，肿瘤一般位于黏膜下层，直径一般为0.5-1.0 cm。

预后方面，几乎所有的小肠NET都属于高分化肿瘤。根据美国癌症分期联合委员会(AJCC)分期，I-Ⅳ期小肠NET患者的5年生存率分别是100%、100%、91%、72%。回肠远端的小肠NET更易发生邻近淋巴结转移和肝转移，所以相对于胃、十二指肠，回肠的NET预后不佳。肿瘤分化较好、生长较缓慢的患者和Ki-67含量较低的患者生存时间较长。

近年来，小肠NET的患病率上升，一般较晚才被诊断，且30年来生存率并无显著提高。一项荟萃分析显示，2006年英国男性小肠NET的发病率增长至1971年的3.8倍，女性增长至2.9倍；美国SEER(surveillance，epidemiology，and end results)数据库最近的报告显示，自20世纪70年代早期至21世纪初，小肠NET的发病率增长了1.81倍。因此寻找有效的NET的诊断方法具有重要的临床意义。

一、诊断策略

NET的初发患者可以表现为具有类癌综合征症状，或无明显类癌综合征症状但具有难以解释的不典型的临床症状，或因其他原因行检查而发现肿瘤。根据初发过程的不同，采取的诊断策略相应不同（图1）。

对于有类癌综合征表现的患者，生化检查检测相关肽类及胺类廷基本可以确诊有功能性小肠NET。影像学检查多用于寻找原发病灶及转移灶，从而确定治疗方式。对于类癌综合征症状不明显的患者以及临床无症状但行检查时意外发现肿瘤的患者，可以通过检测非特异性肿瘤标志物嗜铬粒蛋白A(CgA)来排除NET。临床上除了NET的诊断，还应考虑到它的多灶性及常并发其他肿瘤（结肠癌、淋巴瘤、乳腺癌）的特点，并注意腹膜和心脏的纤维化程度，以及NET可能有遗传性或家族史的特点。

二、生化指标

诊断方法的选择一般取决于患者的临床表现。如果患者临床表现为典型的类癌综合征症状，可检测患者血液或尿液中的相关肽类和胺类；若患者临床表现不典型，则可进行血清CgA分析。

1．尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、血5-羟色胺(5-HT)及5-HIAA：小肠NET患者可能有血5-HT或者血、尿5-HIAA的升高。因为血小板释放内部的5-HT可能会造成全血5-HT假阳性升高，故宜检测血清5-HT。由于血液中相关肽类和胺类物质的分泌很可能是脉冲式的，随机检测其含量可能会产生假阴性结果，24 h尿5-HIAA能反映全天的肿瘤总体分泌活动，空腹血清5-HIAA可很大程度上避免饮食的干扰，二者均能弥补随机检测的不足。

有文献报道了全血5-HT、血清5-HIAA以及24 h尿5-HIAA对于NET诊断的意义，57例临床有类癌综合征表现的患者行ROC曲线分析显示，上述3项检查在诊断方面无显著差别，但是空腹血清5-HIAA检查相对全血5-HT有更高的稳定性，与24 h尿5-HIAA相比更为方便，其敏感度为89%，特异度为97%。空腹血清5-HIAA与24 h尿5-HIAA的测定结果具有一致性，但后者的缺陷是操作费时费事，而且相对易受饮食干扰。

富含5-HT的食物如香蕉、牛油果、李子、菠萝、核桃等都能升高尿5-HIAA的含量。其他部位的胃肠道NET．如前肠主要分泌5-HT的前体5-羟色胺酸（小部分代谢为5-HIAA)及组胺，后肠几乎不分泌5-HT，故宜选用其他生化指标。

2．CgA：嗜铬粒蛋白家族包括至少3类水溶性酸性糖蛋白，分别为CgA、CgB、CgC，都贮藏于神经内分泌细胞的分泌颗粒中。由于CgA是大多数NET细胞的固有分泌产物，血清CgA可以作为有功能性或无功能性NFT的标志物。各类NET均可出现血清CgA的升高，但小肠NET伴转移与胰岛细胞瘤相对于其他NET具有更高的血清CgA。

一项研究检测了328例研究对象的血清CgA水平，其中包含238例高分化NET患者、42例慢性萎缩性胃炎伴或不伴肠嗜铬细胞增生的患者以及48例健康人，研究发现NET患者的血清CgA高于其他人。在NET患者中，具有弥漫性病变的患者血清CgA水平相对于病灶局限或仅有肝转移的患者更高。为区分正常人与NET患者，CgA的最佳临界值约为18-19 U/L，其敏感度为85.3%，特异度为95.8%。

为了区别NET与非NET，CgA的最佳临界值为3l-32 U/L，其敏感度为75.3%，特异度为84.2%；若特异度达到95.0%，临界值则需设为84-87 U/L，而此时敏感度只有55.0%。

CgA含量与小肠NET肿瘤负荷相关，且对预后有提示作用。研究显示，血浆CgA诊断胃肠胰腺神经内分泌肿瘤(GEP NET)的敏感度为82.1%，特异度为96.2%。Gouffon等针对522例NET患者进行了研究，其中小肠肿瘤患者占29%：522例中有365例在首诊时接受了血清CgA检测，阳性率达93%。

Nolting等的研究包含62例小肠NET，该研究将CgA临界值设为98 U/L，血清CgA对小肠NET诊断的敏感度达68%，高于胰腺NET(54%)，且存在肝转移、淋巴结转移或远处转移的患者敏感度高于未转移患者。对于不同的CgA临界值，其对小肠NET的诊断敏感度高于胰腺NET。但是血清CgA也易受其他因素的影响。

CgA的假阳性可存在于有肾损害、肝衰竭、萎缩性胃炎或炎症性肠病的患者。运动、外伤或控制不佳的高血压也可能升高血清CgA的含量。因此，为了提高CgA检查的特异度，避免误诊为NET，建议提高血清CgA临界值，如提高至84-87 U/L。

研究还发现在发生肝转移的小肠NET患者中，血清CgA与24 h尿5-HIAA具有一致性，而不存在肝转移的患者中二者无一致性，这可能与肝脏对5-HT灭活有关。

3．其他生化检查：其他相关的肿瘤标志物还有神经元特异性烯醇酶(NSE)、人绒毛膜促性腺激素、缓激肽等。文献报道了CgA、NSE、癌胚抗原(CEA)、尿5-HIAA在诊断NET中的作用，尽管NSE特异度达100%，但是敏感度太低(32.9%)。相对胃肠道其他部位的NET，小肠NET特有的标志物包括神经激肽A(NKA)、神经肽K、P物质，2006年Tumer等的研究显示NKA对小肠NET的治疗预后有提示作用。而前肠NET的标志物为组胺及胃泌素、饥饿素，结直肠NET标志物主要为YY肽与生长抑素。

如果依据CgA、尿5-HIAA和血清中胺类如P物质及5-HT的含量难以确诊，可尝试五肽胃泌素激发试验或酒精激发试验。不过这类激发试验有诱发类癌危象的风险。所以进行试验之前必须准备好心电监护和静脉内注射生长抑素。

此外，有研究指出可以根据基因表达谱与监督机器学习(supervised machine learning)准确区分小肠NET细胞与正常人肠嗜铬细胞，并可区分小肠NET亚型及预测是否转移。这些基因包括黑色素瘤抗原家族D2(MACE-D2)、转移相关基因l(MTAI)，核小体组装蛋白l(NAPILI)、Ki-67、生存素(surviving)、卷曲蛋白同系物7(FZD7)、Kissl转移抑制物、neuropilin 2(NRP2)与CgA。根据催产素受体(OXTR)与G蛋白偶联受体113(CPR113)表达是否有5倍以上的上调，可区分小肠NET与胰腺NET。

基因表达谱的差异能够为小肠NET的诊断提供依据。

三、影像学检查

如果生化检查提示阳性，下一步是定位原发肿瘤及转移瘤病灶。影像学方法众多，包括CT、MRI、生长抑素受体显像(SRS)，以及PET等。

1．SRS：作为NET的主要定位手段，111In标记的奥曲肽能与生长抑素受体结合，从而使表达生长抑素受体的NET显像。生长抑素受体分为5类，其中亚型2与亚型5和奥曲肽的亲和力较高。SRS的灵敏度为80%-90%，相对于传统影像学检测手段有其优越性。SRS的缺点是受肿瘤体积（直径不小于l cm）和肿瘤细胞生长抑素受体密度的限

制。l0%-15%的中肠NET不表达生长抑素受体。配合单光子发射型计算机断层显像(SPECT)检查可以提高SRS的灵敏度。一项包含72例病例的研究显示，在44例SRS阳性的病例中，SPECT/CT能帮助其中23例进一步定位，17例确定病灶范围，3例确定骨转移，另外3例区分了SRS未能区分的生理摄取与肿瘤摄取。

2．CT与MRI：小肠NET在CT和MRI上表现为占位性病灶、伴有钙化和纤维化，特征性表现是伸向周围的纤维条索影。CT上纤维条索影的严重程度和组织学上纤维化的严重程度呈正相关。有研究显示，CT对肿瘤淋巴结转移的检出率为91%。总体而言，CT和MRI对肿瘤的检出率和灵敏度较SRS低。

3．PET:其原理为基于肿瘤细胞糖酵解率比正常细胞高，注射18F．氟代脱氧葡萄糖(FDC)可使肿瘤组织相对正常组织摄取更多的FDC，从而使肿瘤组织成像。然而，NET的特殊性是其分化程度较高并且生长缓慢，所以代谢率较低，FDG不能理想地使肿瘤组织显像。

另一方面，小肠NET多数分泌5-HT，注射11C标记的5-HT的前体左旋多巴、左旋5．羟色氨酸或者18F标记的左旋多巴（18F-dopa）能较好地使肿瘤组织显像。一项研究发现18F-dopa-PET对消化道NET的敏感度为65%，SRS为57%，FDC-PET为29%。

虽然该项研究显示CT和／或MRI的敏感度最高达73%，但18F-dopa-PET更能检测出原发病灶和淋巴结转移。其他类型的PET包括68Ca标记PET( 68Ca-DOTATOC scan)。有研究将68Ca_DOTATOC sCan与SRS比较，认为前者更能使体积较小的以及生长抑素受体表达较少的肿瘤显像。荟萃分析显示68Ca-PET及PET/CT对胸部及GEP NET的敏感度为93%，特异度为91%，优于SRS（由于许多文献未将胸部NET与GEP NET分开研究，故该荟萃分析未能将二者区分计算敏感度与特异度）。

而68Ga-DOTATOC scan相对SRS费用低，且只有小部分患者需要MRI或CT等后续检查，而接受SRS的患者中有82%需要继续行MRI或CT检查，增加费用。

4．其他影像学检查：放射性核素标记的间位碘代苄胍(MIBC)能被NET浓集，故可以使用123I标记的MIBG作为显像剂。不过MIBC显像的检出率不如SRS。

Binderup等将SRS、123I-MIBG、18F-FDC-PET进行头对头研究，研究对象为NET患者，其中小肠NET占47%，研究发现3者敏感度分别为89%、52%、58%。对于回肠部NET，123I-MIBC的敏感度较18F-FDG-PET高，对于结肠及胰腺十二指肠NET，18F-FDG-PET敏感度较123I-MIBC高。对于使用长效奥曲肽的患者，生长抑素受体被药物占据，此时相对SRS而言MIBC显像可能更有优势。

超声及内镜也在小肠NET的诊断上有效，内镜超声可以发现胃部和十二指肠的NET，检出的肠壁上的病灶可以小至2-3 mm。相对于其他GEP NET，超声内镜对小肠NET的诊断作用有限。小肠镜可以帮助检出空肠和回肠的NET，但敏感度较低。结肠镜可以检出远端回肠、回结肠瓣处的肿瘤。研究显示胶囊内镜能检出45%的小肠原发病灶。值得注意的是由于小肠NET患者的肠系膜纤维化反应会导致小肠狭窄，此时禁行胶囊内镜。

对于有肝转移的患者，腹部超声常常是发现患者肝转移灶的第一步检查手段，敏感度和特异度约为95%。腹部超声发现转移灶后可进一步行增强CT或增强MRI检查，之后行细针穿刺活检确诊肿瘤。肝转移相对容易被腹部超声、CT、MRI发现，但是要发现小肠原发灶和增大的肠系膜淋巴结或者肠系膜纤维化反应则比较困难。

所以通过活检从组织学上确诊肿瘤后，下一步要进行SRS检查，它不仅能使小肠原发病灶和肠系膜转移淋巴结显像，也能发现肿瘤在肺部、皮肤、乳房、颅内及人体其他器官的转移。如果SRS发现骨转移，可通过MRI评估转移瘤的大小以及骨折的风险。如果患者存在类癌综合征的表现，必须行心脏超声判断是否同时存在类癌性心脏病。

虽然目前影像学检查手段众多，但在寻找更好的影像学检查手段过程中存在一个问题：如果患者已经存在远处转移，找到无临床症状的原发病灶是否有治疗方面的意义。外科医师认为这是有意义的，因为切除原发病灶能够防止因原发灶逐渐增大造成的肠梗阻或者原发灶造成的肠系膜纤维化反应。

综上所述，小肠NET虽然生长缓慢，但是较易转移。由于肿瘤的临床症状不典型，容易被误诊为肠易激综合征、哮喘、食物过敏反应或者焦虑症。而典型的类癌综合征临床上并不多见，所以早期诊断的难度较大，需要更可靠的生化和影像学检查以期早期发现并确诊肿瘤。根据患者起病形式的不同，选择不同的诊断方式有助于提高检查的敏感度、特异度，并且避免不必要的检查。

目前推荐采用空腹血清5-HIAA、24 h尿5-HIAA及血清CgA作为主要的生化检查手段，SRS作为主要的影像学检测手段。除了获得较高的敏感度和特异度外，一个好的诊断方法还应该能够预测肿瘤的行为。研究了解小肠NET的发病机制、比较肿瘤患者与正常人基因方面、蛋白转录方面的差别，可以为寻找小肠NET的诊断方法提供新的思路。

文章摘自《中华内科杂志》2014年7月第53卷第7期P578-580

文章作者：周泓怡 陈萦晅 房静远