以强直脊柱综合征起病的糖原贮积症Ⅱ型一例

临床资料

患者男性，35岁，因"渐进性脊柱活动受限5年，双下肢乏力3年"于2013年5月8日入院。患者5年前无明显诱因渐出现脊柱僵硬，低头及弯腰困难，症状进行性加重，3年前自觉上楼费力，下蹲后起立困难，2年前起手臂上举亦费力，随后四肢无力症状较前明显加重、行走速度明显减慢。

既往史：患者自幼体育成绩不及格，仰卧起坐及跳远尤差，自记事起起床均需侧身，初中始出现四肢及躯干肌肉萎缩，体重下降，大学时测试肺功能较同学差。家族史：父母体健，无近亲婚配史，其妹有类似病史（体形消瘦、活动后胸闷、强直脊柱），于34岁因肺炎去世。

入院体检：身高177cm，体重49kg，扁平胸，颈部屈曲受限，腰部前凸（图1），闭眼闭唇肌力可，屈颈肌力Ⅲ－级，转颈肌力可，双上肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅴ级，双下肢屈髋Ⅱ＋级，伸髋Ⅲ级，屈膝Ⅳ－级，伸膝Ⅴ－级，远端Ⅴ级。四肢腱反射减弱。全身肌容积减少。鸭步步态，Gowers征阳性。

辅助检查：肌酸激酶742U／L，琥珀酸脱氢酶536U／L；心电图：不完全性右束支传导阻滞；心脏超声：左心收缩及舒张功能正常；肌电图：肌源性损害肌电改变；肺功能：重度限制性通气功能障碍（用力肺活量测／预计为31.8％）；血气分析示低氧血症伴轻度二氧化碳潴留［二氧化碳分压52mmHg（1mmHg＝0.133kPa），氧分压82mmHg］；大腿肌肉磁共振成像见双侧大腿肌组织轻度萎缩改变（图2）。

经患者知情同意后行左股四头肌肌肉活体组织检查，肌肉病理：HE染色可见肌纤维大小不等，部分肌纤维肌膜下及胞质内均可见大小不一的空泡，过碘酸希夫反应及酸性磷酸酶染色强阳性（图3）。酸性α-葡萄糖苷酶（acid-α-glucosidase，GAA）活性（干纸法）：0.74pmol·punch－1·h－1（正常值2.88～89.02pmol·punch－1·h－1）。

GAA基因检测发现患者携带2个复合杂合突变（图4）：c.－32－13T＞G（IVS1）和c.307T＞C（p.C103R）。其中前者来自母亲，是高加索人的热点突变；后者来自父亲，为2012年新报道的已知突变，可引起GAA酶活性中重度降低。

讨论

糖原贮积症Ⅱ型是一种常染色体隐性遗传病，是由于GAA基因突变导致的GAA缺陷，使糖原堆积在溶酶体和胞质中，引起心肌、骨骼肌等损害。根据发病年龄分为婴儿型（＜1岁）和晚发型（≥1岁），晚发型患者以骨骼肌受累为主，表现为进行性中轴肌及四肢近端肌无力，中轴肌往往早期受累导致呼吸衰竭、脊柱畸形及椎旁肌萎缩。

近年来国外研究发现，糖原贮积症Ⅱ型的少见症状其实并不罕见。以强直脊柱为例，2010年前仅有4例报道，而2012年Schüller等对44例晚发型糖原贮积症Ⅱ型患者的统计显示，有7例出现了脊柱强直（16％）。这7例患者的起病年龄较小（12～20岁），合并有腰椎前凸、低体重指数（＜18），颈肌及躯干肌受累重于肢带肌，呼吸肌受累尤重，每天需要16h以上的机械辅助通气。在我国以往的糖原贮积症Ⅱ型病例回顾分析中，尚无强直脊柱综合征的报道。

对于强直脊柱综合征患者的鉴别诊断需考虑艾德肌营养不良、强直脊柱肌营养不良、Ⅵ型胶原相关肌病和肢带型肌营养不良2A，其中艾德肌营养不良和Ⅵ型胶原相关肌病易伴发关节挛缩，肢带型肌营养不良2A患者的脊柱强直常出现在病程中晚期，强直脊柱肌营养不良患者早期即可出现呼吸肌无力，但四肢肌力相对保留。

本例患者以强直脊柱起病，肺功能检查发现隐匿的呼吸肌无力，通过进一步的GAA酶活性和基因分析得以确诊为糖原贮积症Ⅱ型。本报道旨在提醒神经科临床工作者当发现强直脊柱综合征合并呼吸肌受累的患者时，应将糖原贮积症Ⅱ型作为鉴别诊断之一进行排查。