腹腔镜胃癌手术并发症及其对策

外科手术仍然是日前治疗胃癌最重要的措施。随着微创技术的飞速发展．腹腔镜胃癌手术技术也日趋成熟，逐步从治疗早期胃癌拓展至进展期胃癌，并且取得了令人满意的疗效。腹腔镜胃癌手术虽然遵循与传统开腹手术相同的根治原则和操作范围，但是由于胃的血供丰富、解剖层次复杂和淋巴转移广泛，因此，技术要求相对较高。在腹腔镜胃癌手术临床开展越来越多的情况下，其并发症和安全性越来越引起胃肠外科医帅的关注。现结合相关文献和我们的体会，谈谈腹腔镜胃癌手术并发症出现的原因及其分类和预防、处理措施。

一、腹腔镜胃癌手术并发症的发生率

腹腔镜胃癌手术并发症的发生率在日本、韩国和中国等亚洲胃癌高发地区基本相似．日本内视镜学会（JSES）第九次全国调查显示，6615例腹腔镜远端胃癌根治术患者的术中和术后并发症发生率分别为1.7%和8.2%。韩国Lee等对照研究1631例实施腹腔镜远端胃切除术患者的临床资料，其并发症发生率（25.3%）要明显低于开腹手术（40.1%）的患者，而严重并发症发生率腹腔镜组（2.1%）也要低于开腹手术组（5.4%）。中国腹腔镜胃癌协作组（CLASS）多中心回顾性研究1331例进展期胃癌腹腔镜手术的临床资料，初步结果显示，有115例（11.3%）出现手术并发症。瑞金医院的早期胃癌腹腔镜手术并发症发生率为10.3%。

目前，大多数临床对照研究表明，腹腔镜胃癌根治术并发症的发生率不高于、甚至低于传统开腹手术。李佑等和Shuang等分别对腹腔镜和开腹手术治疗早期和进展期胃癌进行回顾性对照研究，结果，腹腔镜与开腹手术的并发症差异均无统计学意义。也有临床报道，腹腔镜手术治疗进展期胃癌的并发症发生率（6.7%）要比开腹手术（13.1%）更低。

腹腔镜胃癌手术并发症与手术方式直接相关。如腹腔镜全胃切除与腹腔镜远端胃切除术相比较，术中并发症（2.1%对比1.7%）和术后并发症（14.1%对比8.2%）前者要明显高于后者。Kang等总结韩国10个医疗中心1259例腹腔镜胃癌根治术的资料，发现采用毕Ⅰ式消化道重建患者的并发症发生率（11.4%）低于毕Ⅱ式吻合者（16.9%）．且毕Ⅰ式吻合并发症以腹腔内出血为主，而毕Ⅱ式吻合以十二指肠残端瘘常见。

腹腔镜胃癌手术并发症还与术者经验和手术例数密切相关。日本内视镜协会第7、8、9次全国调查显示，随着腹腔镜远端胃癌根治术手术例数的逐年递增（2671例、3792例和6615例），术中并发症（3 .5%、1.9%和1.7%）和术后并发症（14.3%、9.0%和8.2%）的发生率在逐年减少。另外，手术并发症还与患者的个体条件密切相关，肥胖和有严重肝脏疾病被视为是腹腔镜胃癌手术并发症的重要危险因素。

二、腹腔镜胃癌手术并发症的分类

根据并发症发生的时间，胃癌手术并发症可以分为术中和术后并发症，后者又分为早期并发症和后期并发症。根据并发症发生的性质，胃癌手术并发症又可分为轻微并发症（仅需要观察的腹部并发症或仅需要药物保守治疗的全身并发症）和严重并发症（需要外科手术或穿刺引流的并发症）。我们将腹腔镜胃癌手术并发症分为3种类型：（1）与腹腔镜器械和操作相关的并发症，包括气腹针穿刺误伤、Trocar损伤腹腔脏器、皮下气肿或高碳酸血症等所有腹腔镜手术面临的共性问题；（2）与胃癌手术相关的全身并发症，包括肺部感染、尿路感染和肝肾功能异常等；（3）与胃癌手术直接相关的腹部并发症，其中最常见有腹腔出血、吻合口瘘或狭窄、胰漏、小肠梗阻、淋巴漏等。

口本内视镜学会报道，6615例腹腔镜胃癌手术患者有543例术后出现并发症，其中吻合口狭窄36%，切口感染18%，吻合口瘘12%，胰漏8%，腹腔内脓肿6%，腹腔出血5%，肺部感染4%，小肠梗阻4%。

三、腹腔镜胃癌手术常见并发症及其处理

1．腹腔内出血：腹腔内出血是胃癌手术严重的并发症，如果处理不及时可能会危及生命。

腹腔镜胃癌手术术中出血的常见原因，是在清扫胃周围淋巴时误伤相关血管。如在清扫No.6组或No.14v组淋巴结时，误伤冒结肠共同干、胃网膜右静脉或其后方的胰十二指肠上前静脉或副右结肠静脉；在清扫No．5组、No.12a组淋巴结时，由于胃右血管解剖变异．容易误伤其而造成术中出血。另外，造成术中出血的常见原因还有，在离断脾胃韧带时撕裂损伤脾脏包膜或胃短血管和在游离十二指肠球部时误伤胰头。唐波等报道的302例腹腔镜胃癌手术中有9例（3.0%）发生术中出血。Azagra等报道，在101例进展期胃癌腹腔镜手术中，遇到2例（2.0%）难以对付的腹腔出血。我们认为，熟悉正确的解剖标志和实施安全的解剖入路和层面是腹腔镜胃癌手术的关键，尤其在胃癌淋巴清扫过程中坚持在其筋膜间隙中解剖、分离，是有效避免术中出血的关键。对于腹腔镜子术误伤导致的血管源性或搏动性出血，应该在助手协助下，及时吸引出血和充分暴露出血部位，尽快予以血管夹止血：对于胰腺或脾脏等实质性脏器渗血，可采用小块干纱布压迫止血后再予以大功率电灼止血：对于难以控制的腹腔大出血，应该及时中转开腹手术止血。

腹腔镜胃癌术后腹腔内出血的发生率为1%-4%。由于绝大多数患者术后腹腔出血都能够在再次手术中得到简单而有效的止血，因此，果断决策和及时探查对于术后腹腔内出血至关重要。我们开展的312例腹腔镜胃癌根治术中，有3例（1.0%）出现术后腹腔内出血，其原因分别是胰腺出血、胃短血管分支出血和残胃大弯侧胃壁血管出血，都经过腹腔镜再次探查手术止血。精细操作、仔细止血可以有效预防和减少术后出血的发生率，尤其是腹腔镜胃癌手术应用超声刀解剖或离断时一定要避免大块钳夹切断组织，以免影响止血效果。

2．吻合口并发症：腹腔镜胃癌手术后吻合口出血、吻合口瘘和吻合口狭窄是腹腔镜胃癌手术后最常见的并发症，其中腹腔镜远端胃切除术后吻合口狭窄的发生率约3%：吻合口瘘约1%。随着胃肠吻合器技术的飞速发展和广泛应用，吻合口并发症的发生率已经明显降低。Tanimura等报道235例腹腔镜胃癌手术孛有1.7%发生吻合口并发症（其中2例吻合口瘘，1例吻合口出血，1例吻合口狭窄）。正确、熟练应用吻合器可以有效降低吻合口并发症发生率．对于吻合口吻合不满意或渗血者，可以辅助手工加同缝合。确保吻合口充足的血供和没有张力是预防吻合口瘘的关键。大多数吻合口瘘是微小的渗漏，可以通过保守治疗得到痊愈。严重吻合口瘘合并腹腔脓肿，应该在CT或超声引导下穿刺引流，同时可以选择在胃镜下放置空肠营养管并予以肠内营养支持。吻合口狭窄往往合并全身营养障碍和残胃扩张、水肿，因此，我们主张先予以胃肠减压和等渗盐水冲洗．再在内镜下通过狭窄的吻合口放置空肠营养管予以肠内营养支持，最后予以内镜下气囊扩张。Fukagawa等报道极少数吻合口狭窄患者需要再次手术实施消化道重建。

3．十二指肠残端瘘：十二指肠残端瘘是胃癌手术行毕Ⅱ式吻合后的并发症．由于十二指肠残端瘘出大量消化液，容易腐蚀周围组织和血管引起腹腔内出血或腹腔内脓肿等严重并发症。Pugliese等报道48例腹腔镜胃癌手术中有2例（4 8%）发生十二指肠残端瘘。余佩武等报道105例腹腔镜胃癌根治术中有3例（2.9%）出现十二指肠残端瘘。十二指肠残端瘘的最常见原因是空肠输入袢或输出袢的梗阻，也可能是在游离十二指肠球部时超声刀误伤肠壁，或者在应用切割吻合器关闭十二指肠残端时张力过高。我们施行的312例腹腔镜胃癌手术中出现1例十二指肠残端瘘，原因是毕Ⅱ式吻合时空肠输入袢过长引起内疝梗阻，造成十二指肠残端压力过高而破裂，经过再次腹腔镜下解除内疝后治愈。

4．胰漏：腹腔镜胃癌手术并发胰漏非常少见。Park等报道300例中仅有2例（0.7%）发生胰漏，余佩武等和Kawamura等报道腹腔镜胃癌手术并发胰漏的发生率分别为0.9%（1/105）和1.1%（1/87）。胰漏的发生与手术中损伤胰腺组织直接有关，尤其是在分离胃胰间隙时超声刀使用不当会误伤胰腺实质：或者在清扫No.6组淋巴结时解剖不清而误将胰头组织作为淋巴组织切除。还有，清扫远端脾动脉旁淋巴组织（No.11d）也被Katai等认为是术后发生胰漏的危险因素。胰漏虽然少见，但是并发腹腔感染和脓肿可以造成严重全身性感染和腹腔内大出血，直接威胁患者的生命，应该引起外科医生足够的重视。对于保守治疗和穿刺引流不能奏效的腹腔内脓肿，应该及时实施充分的外科手术引流和灌洗。

5．小肠梗阻：腹腔镜胃癌手术后小肠梗阻的发生率明显低于传统开腹手术。Hiki等回顾性对照分析腹腔镜与开腹保留幽门的胃癌手术病例，术后小肠梗阻的发生率分别为1%和14%，差异具有统计学意义。尽管腹腔镜手术创伤小、手术粘连轻，但是腹腔镜胃癌术后行毕Ⅱ式吻合时输入袢留置过长，充分游离、扭曲的小肠容易形成内疝造成小肠梗阻，值得引起术者的警惕。

6．脏器损伤：医源性脏器损伤是腹腔镜胃癌根治手术中严重的并发症，如清扫肝十二指肠韧带时损伤胆总管、分离胃结肠韧带时损伤横结肠或横结肠系膜、分离脾胃韧带时损伤脾脏或解剖肝胃韧带时挫伤肝脏等。钱峻等报道，117例腹髓镜胃癌根治术中有9例（7.7%）发生医源性脏器损伤，其中包括脾脏损伤、横结肠损伤、横结肠系膜损伤和肝脏挫伤等，这些严重并发症的发生往往与手术经验直接相关，必须引起足够的重视。

7淋巴漏：由于腹腔镜胃癌手术普遍采用超声刀分离、解剖、离断，术后淋巴漏的发生率要比传统开腹手术低。Kunisaki等报道130例腹腔镜胃癌手术后仅1例（0.8%）发生淋巴漏。我们开展腹腔镜胃癌手术至今．尚未出现术后淋巴漏。术后淋巴漏主要原因是行胃癌淋巴清扫时忽视淋巴管断端的处理，一旦发生，只要保持腹腔引流管通畅、维持水电解质和营养平衡，大多数淋巴漏可以通过保守治疗而治愈。

8．残胃无力：残胃无力是胃大部切除术后的残胃动力瘫痪。Adachi等报道腹腔镜胃癌术后残胃无力发生率为4.1%。目前，对于残胃无力发生的机制尚不清楚，术后一旦出现，可以先通过胃镜或胃肠造影排除消化道机械性梗阻．采用禁食、持续胃肠减压、肠外营养支持等治疗，症状均可逐步缓解，切忌盲目再次手术。

四、腹腔镜胃癌手术并发症的预防

腹腔镜胃癌手术仍然是一项技术要求较高的微创手术，手术者必须兼备胃癌手术的经验和腹腔镜手术的技巧，同时必须遵循肿瘤根治的原则。盲目地推广和仓促地开展腹腔镜胃癌手术不仅会影响肿瘤根治的疗效，而且会导致严重的手术并发症。因此，我们认为，制定合理的手术操作指南、建立规范的手术培训体系和设立必要的技术准入制度，对于提高腹腔镜手术疗效和降低腹腔镜手术并发症发生率具有极其重要的意义。

腹腔镜胃癌手术并发症与外科医生的技术水平和操作直接相关，因此，提高外科医生的腹腔镜手术技术无疑是降低手术并发症的前提。开展腹腔镜胃癌手术的医师不仅要熟悉腹腔镜下微创外科的解剖视野，确保手术在正确的解剖层面中操作，而且应该深刻地认识到该手术潜在的风险和陷阱，认真吸取其他外科医生的手术经验和教训，才能有效地避免重复同样的错误。如在解剖胃网膜右血管、脾动脉胰腺上缘、幽门下和十二指肠周边以及脾胃韧带等部位时，要格外警惕，切勿损伤其分支血管而造成术中出血。

医疗器械的不断创新和发展不仅有利于腹腔镜胃癌手术的开展和推广．而且有助于降低手术并发症的发生率和提高腹腔镜外科手术的安全性。如Orvil经口置入圆形吻合器．不仅简化了腹腔镜下全胃切除后消化道重建的操作，而且有助降低吻合口瘘的发生；ENSEAL等能量平台的应用，不仅使术者在离断脾胃韧带和胃短血管时更快捷．而且能有效地防止术后腹腔内出血；Echelon和Tristaple线形切割闭合器不仅有助于切割离断较厚的胃腔组织，而且能有效地避免胃腔内的组织渗血。