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联合用药指征 单一药物可有效治疗的感染不需联合用药,仅在下列情况时有指征联合用药: 1. 病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染; 2. 单一抗菌药物不能控制的严重感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种及 2 种以上复数菌感染,以及多重耐药菌或泛耐药菌感染; 3. 需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如某些侵袭性真菌病;或病原菌含有不同生长特点的菌群,需要应用不同抗菌机制的药物联合使用,如结核和非结核分枝杆菌; 4. 毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少,但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。 常见的联合用药配伍 1. 扩大抗菌谱 尚未查明的严重感染,以发热伴中性粒细胞缺乏的高危患者为例,经验治疗>3 d 无效联合治疗推荐以下联合治疗方案: (1)头孢菌素类或 β- 内酰胺类含酶抑制剂 + 氨基糖苷类药物; (2)头孢菌素类或 β- 内酰胺类含酶抑制剂 + 环丙沙星; (3)考虑合并真菌感染:加用三唑类(如氟康唑)等抗真菌药; (4)考虑耐药 G+ 球菌感染:加用万古霉素等; (5)考虑对碳青霉烯耐药非发酵菌:加用头孢哌酮 - 舒巴坦等。 提醒:不应在未明确致病菌前就将上述各种药物全部联合治疗,而应根据患者的具体情况分析有针对性地选用联合治疗的药物。 2. 增强抗菌力 单一抗菌药物不能控制的严重感染,以常见的多重耐药 G- 菌感染为例。 (1)产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)重症感染时可选用: β- 内酰胺类含酶抑制剂+氟喹诺酮类; β- 内酰胺类含酶抑制剂+氨基苷类; 碳青霉烯类±氟喹诺酮类; 碳青霉烯类±氨基苷类。 (2)多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA):一般推荐联合用药: 抗假单胞菌β- 内酰胺类+氨基苷类; 抗假单胞菌β- 内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类; 抗假单胞菌喹诺酮类+氨基苷类; 双β- 内酰胺类治疗,如哌拉西林 / 他唑巴坦+氨曲南; PDR-PA 肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。 提醒:氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单用,常用于 β- 内酰胺类过敏或其他原因不能使用时,或作为重症感染的联合治疗。 3. 降低耐药率 需长疗程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,以肺结核为例。 (1)初治肺结核:2 HRZE/4 HR 或 2 H3R3Z3E3/4 H3R3。 (2)复治肺结核:2 HRZES/6 HRE 或 2 H3R3Z-3E3S3/6 H3R3E3 或 3 HRZE/6 HRE。 (3)耐多药肺结核:6 Z Am(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto /18 Z Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto(括号内为替代药物)。 注:H 异烟肼,R 利福平,Z 吡嗪酰胺,E 乙胺丁醇,Lfx 左氧氟沙星,Mfx 莫西沙星,Am 阿米卡星,Km 卡那霉素,Pto 丙硫异烟胺,PAS 对氨基水杨酸,Cm 卷曲霉素,Cs 环丝氨酸。 4. 减轻副作用 毒性较大的抗菌药物,联合用药时剂量可适当减少。 如两性霉素 B 的肾毒性较大,在治疗隐球菌脑膜炎时,常与氟胞嘧啶联合治疗,这样两性霉素 B 的剂量可适当减少,以减少其毒性反应。 提醒:以上的推荐虽然多数是较为成熟的联合用药方案,但是这些方案的有效性还必须根据患者的具体情况有所选择,而且所有药物的用法应当根据其 PK/PD 的特点以及相关指南的推荐确定最终的给药方案,才能确保最终的治疗效果是往我们希望的方向发展。 联合用药,记住以下四句话 扩大抗菌谱、增强抗菌力、降低耐药率、减轻副作用。 参考文献 1. 抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)。 2. 2015 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识. 中国感染控制杂志.2015,14(1):1-8。 |