髓内钉动力化治疗股骨干骨折延迟愈合的最佳方法和时机

对于股骨干骨折髓内钉固定术后骨折延迟愈合而言，采用髓内钉动力化治疗是一种简单的方法。但临床研究发现，只有少数病例采用这样治疗策略可实现骨折的成功愈合。尽管普通认为，髓内钉动力锁定孔中置入螺钉的动力化方法可改善患者的临床治疗效果，但到目前为止，尚未临床或试验研究证实这种技术的有效性。另外，对于股骨髓内钉动力化的时机问题也很少见诸报道。

最近，台湾台中荣民总医院骨科的Kui-Chou Huang等医生通过病例观察研究，对股骨干骨折髓内钉固定术后骨折延迟愈合采用动力化治疗的方法及时机进行了考察，他们的研究结果被发表在近期出版的Injury杂志上。

2000年1月至2011年6月间因股骨干骨折采用静态交锁髓内钉固定术后出现延迟愈合的39例连续性患者纳入该研究，对所有病例的骨折延迟愈合均采用动力化治疗。髓内钉动力化治疗的适应症为骨折断端因骨吸收出现间隙或置入锁钉后骨折部位存在过度牵开者。在治疗过程中，对患者的年龄，性别，动力化方法，骨折类型，从置入髓内钉到实施动力化的时间以及动力化的疗效等资料数据进行记录、评估，并整理后进行统计学分析。

数据结果显示，相比将髓内钉一端所有锁钉均取出方法，保留髓内钉动力锁定孔中1枚锁钉的动力化方法其患者的骨折成功愈合率显著更高（14/15 vs 14/24, p = 0.028）。总体而言，相比24周之后动力化治疗的患者，10-24周内采取动力化治疗的患者其骨折愈合的机率显著更高(p = 0.027)。在取出髓内钉一端所有锁钉实施动力化的患者中，10-24周内动力化者其骨折愈合率显著高于24周之后动力化者（83.3% vs 33.3%, p = 0.036）。而采用动态锁定实施动力化的患者中（保留髓内钉动力锁定孔中1枚锁钉的动力化方法），在骨折愈合率方面，10-24周内动力化者与24周之后动力化者之间差异无统计学意义。两组病例在一般资料的其它变量方面差异无统计学意义。

图1.患者，男性，56岁，左侧股骨干骨折。(a)采用静态交锁髓内钉固定术后18周X线片可见骨折断端存在明显间隙。(b) 将髓内钉一端的所有锁钉均取出对骨折断端实施动力化后，骨折断端间隙减小。(c)动力化治疗后1年，骨折断端间隙依然存在，患者仍存在左侧大腿疼痛、无力。最终，该患者接受了更换髓内钉结合自体植骨治疗。

图2. (a)该病例采用静态交锁股骨髓内钉固定后骨折部位出现间隙。(b)通过取出静态锁定钉方法实施动力化治疗，保留长圆形动态锁定孔中的锁钉，这种动力化方法可以维持髓内钉-骨折固定结构的旋转稳定性。(c)股骨近端骨干向下移位，骨折部位的间隙得以闭合。

图3.患者，男性，49岁，右侧股骨干骨折。(a)采用AO通用静态交锁髓内钉固定治疗后20周X线片示，骨折部位出现间隙。(b)经保留动态锁定孔螺钉动力化法治疗后，骨折部位间隙减小。(c)动力化治疗后40周骨折部位获得坚强愈合。

图4.AO通用型髓内钉的近端长圆形动态锁定孔。动态锁定孔可在控制骨长度和旋转的情况下实现动力化功能。

根据病例观察结果，作者得出如下结论，(1)在股骨干骨折髓内钉固定术后骨折延迟愈合的治疗中，相比比髓内钉一端所有锁钉均取出方法，采用保留髓内钉动力锁定孔中1枚锁钉的动力化方法更有利于骨折的愈合。(2) 相比>24的延期动力化，10-24周内的早期动力化的治疗效果更佳。将髓内钉一端的所有锁钉均取出的动力化方法其促进骨折的成功率较低。

表1.39例患者的骨折类型

表2.动力化治疗成功与失败病例的影响因素对比

表3.动力化方法和时机对治疗效果的影响

表4.文献记录中采用取出髓内钉一端所有锁钉动力化方法的时机和疗效

图5.长圆形动态锁定孔的左侧边缘的螺钉代表动力化后的螺钉位置，长圆形孔右侧边缘的螺钉代表动力化之前的螺钉位置。两枚螺钉之间的距离为保留动态锁定螺钉动力化法治疗后，大腿的最大短缩长度（6.4 mm）。

Evaluation of methods and timing in nail dynamisation for treating delayed healing femoral shaft fractures