椎弓根螺钉误入椎管内的评估、处理及神经功能预后

对成人特发性的脊柱侧凸畸形患者，使用椎弓根螺钉技术进行后路脊柱固定+椎体间融合已经开始被脊柱外科医生广泛接受，相较传统的harrigton钉棒撑开器等矫形技术，其优点明显：固定效果确切，矫正后的角度丢失减少，手术节段明显减少。但其应用仍存在一个较为明显的问题：通过椎弓根置入螺钉时出现螺钉穿透椎弓根内侧壁，进入椎管，损伤脊髓及神经根等，尽管目前已经有较先进的技术手段，如计算机辅助下的椎弓根螺钉置入技术（详情请点击这里！）、器械辅助下的椎弓根置钉术（详情点击这里！）、术中脊髓神经功能监测等辅助脊柱外科医生手术时置钉，但椎弓根螺钉穿透骨壁进入椎管仍不可避免，特别是对初级脊柱外科医生而言，误入椎管可能性更大。目前文献报道椎弓根螺钉误入椎管内而出现神经功能症状的发生率较低，但并不能因此放松对该手术并发症的警惕。来自加拿大的学者Thiong近期在spine上发表的文章中对椎弓根螺钉误入椎管内的神经功能预后和处置进行了相关研究报道，现编译如下，供广大骨科医生参考。

文章报道共9例椎弓根螺钉误入椎管内病例，所有均为AIS（成人特发型脊柱侧凸）患者，相关人口学统计数据如表1所示。2例男性，7例女性，平均Cobb角60度，平均年龄15岁，术后平均随访时间5.0年（2.2年-8.9年），术前所有患者神经功能正常。

表1：9例患者的人口统计学数据

椎弓根螺钉完全误入椎管内的定义为：椎管内侵入距离大于椎弓根螺钉直径，即椎弓根螺钉完全在椎管内。通过术后CT扫描图像定义椎管内侵入比例判断椎管受影响程度，其计算方法图1所示。0%代表椎弓根螺钉在同侧椎弓根内，100%代表椎弓根螺钉在对称椎弓根内。

图1：椎管内侵入比例：e/f×100%，若CT中椎弓根螺钉直径最大部位可见椎弓根，则f代表椎管内最狭窄部位c，d点的椎管内径，e代表椎管内螺钉和cd连线相交的内侧到对应椎弓根内壁的距离；若CT中椎弓根螺钉直径最大部位不可见椎弓根，则依据椎管内椎体后缘及椎板前缘的弧线建立一椭圆，其余同上。

评价指标包括：出现完全椎管内置钉的节段，术后患者即时的神经功能情况，术后长期随访过程中患者的神经功能情况；是否接受二次手术等。

研究结果：所有患者术后功能预后情况总结如表2所示。

表2：置钉时出现完全椎管内置钉的节段，术后早期及随访后的神经功能情况。

图2：病例1中，在置入左侧T3-L3的椎弓根螺钉时出现了SSEPs电位的消失，透视发现T6-T9节段置钉时出现了全误入椎管内（图2A），进行术中唤醒时，患者无肌力，进行重新置钉，术后患者即刻出现截瘫，但T9 以下的感觉功能得到部分保留（ASIA B）。术后MRI检查，在T4节段出现了左侧硬膜下血肿，在图2D中可以清晰地看到椎弓根螺钉置钉后的针道孔。术后1年时的MRI，T4节段出现了类似脊髓软化症的信号改变。术后随访2年时，患者的右侧神经功能完全恢复正常，左侧肌力恢复为4 级（ASIA D）。

图3：病例2 中患者情况和病例1类似，均为术中监测发现神经电位消失，透视发现部分节段置钉全误入椎管内，术中予重新置钉，在术后恢复室时患者出现下肢肌力轻度下降（4级，ASIA D），术后当天CT检查提示较多节段椎弓根螺钉误入椎管内（图3），而术后MRI检查提示存在硬膜撕裂，但术中未发现，术后患者无对应症状。术后第一天患者神经功能完全恢复正常，术后2年半随访时神经功能仍然正常。

病例3及病例4，术后早期出现体位性头痛，而在取出椎管内螺钉后症状缓解。病例3患者术中情况正常，术后第6天出现直立型低血压，平卧休息1周后无明显缓解，但患者术后神经功能正常。术后CT检查提示L3椎弓根螺钉置入椎管内，术后15天时再次手术，切除椎板后直视下去除螺钉，患者症状缓解。术后4年患者因腰背部持续疼痛而行手术取出内固定装置，其后随访过程中患者无明显不适。

图4：病例4患者，术中钉棒置入后进行侧凸矫形时出现SSEPs减弱，术中唤醒及术后患者神经功能正常。但术后第七天患者出现直立型头痛，平卧一周后不能缓解，CT扫描提示T4节段左侧椎弓根螺钉完全进入椎管内（图4A），MRI提示椎弓根螺钉靠近脊髓（图4B）。术后15天行椎板切除术直视下取出椎弓根螺钉，术中未发现有硬膜破裂，术后患者头痛缓解。术后3年患者无症状，矫形角度未丢失。

其余5例患者术后早期无明显症状。

图5：病例5行T4-L2  PSIF术后2年时一次踢球出现了腰背部中段疼痛，并出现进行性的T4以下感觉麻木，左侧肌力减弱（4级），检测提示为脊髓半切综合症（brown-sequard综合征），CT扫描提示T4节段左侧椎弓根螺钉完全进入椎管内（图5A）。脊髓造影提示T4节段造影剂不能通过（图5B，C）。患者行椎管内螺钉取出术，术中发现T4节段螺钉松动，术中取出螺钉后患者出现脑脊液漏，予行硬脊膜修补术。术后MRI检查提示T3-T5节段出现脊髓信号改变，术后5天内患者神经功能恢复，8年半随访中患者左脚的本体感觉仍有轻度障碍，但肌力完全恢复正常，矫形角度未丢失。

图6：病例6患者行T3-L3节段的PSIF术后无明显不适。术后3年，患者出现左侧T3-T4节段皮肤进行性的感觉异常，但肌力无明显影响，CT检查提示在T3，T4，T5节段有椎弓根螺钉穿入椎管内，并出现螺钉松动迹象（图6），予患者行椎弓根螺钉取出术，术后患者无明显不适，术后1年半随访，患者感觉功能恢复正常，矫形角度未丢失。

病例7及病例8患者术后未出现神经症状，但因存在手术部位感染而取出了内固定装置。

图7：病例9患者在一次就诊过程中检查发现椎弓根螺钉误入椎管内，但患者随访5年仍无神经症状，因而拒绝行手术取出内固定。

据上述病例，研究者认为椎弓根螺钉完全误入椎管内可能出现的三类并发症：1.极早期，术中唤醒或术后即刻出现的神经功能障碍，如肌力减退，皮肤感觉麻木等；2.术后早期，1-2周内，因硬脊膜撕裂出现脑脊液漏而出现的体位性低血压；3.和手术相距时间较长的相关远期并发症，如螺钉松动造成的神经压迫等。

据此研究者总结：即使椎弓根螺钉侵占椎管内面积超过50%以上患者的神经功能仍可正常，因而患者神经功能情况不能作为判定螺钉是否误入椎管内的依据；脊柱术后患者神经功能正常，但较长时间后出现神经功能的进行性障碍时需要警惕螺钉误入椎管内的可能性；任何时候发现椎弓根螺钉误入椎管内，均推荐对螺钉进行重新置换，因即使患者目前短期内不出现神经功能障碍，远期螺钉松动后也有可能出现神经激惹症状；早期或远期进行椎管内螺钉取出并不会出现较大的后遗症。

Neurological outcome and management of pedicle screws misplaced totally within the spinal canal