结肠癌手术金标准——全肠系膜切除

众所周知，手术对I-II期结直肠癌的预后起着重要作用。过去，全直肠系膜切除被认为是直肠癌根治术的金标准，但是，它在结肠手术应用不多。现在，有关专家指出，该项新技术可以同时作为结肠癌手术金标准并在世界范围内推广。

自从全直肠系膜切除（TME）诞生以来，它在直肠癌中的作用一直是备受争议的。它的先驱——Heald教授对改善直肠癌预后作出了重大贡献——使原位复发率从30-40%下降到4%。

该术式能否应用于结肠癌？有关专家对此作了大胆推测并付与实践。区别于TME，结肠全肠系膜切除命名为CME，包括中央血管结扎（CLV）和系膜平面剥离。

最近，一项丹麦的研究发表在Lancet Oncology上。该研究显示与传统手术相比，I-II期结肠癌患者行CME+CLV的4年无病生存率（DFS）显著增高。

“CME术后结果改善可能与系膜平面切除和肿瘤血供的高度阻断有关。”丹麦结直肠癌研究组人员如是说，“当然，今后仍需深入研究CME术的潜在风险，我们建议首先重点落实CME术。”

“Bertelsen和他的同事们已掌握有力证据，该术式与辅助化疗相比，改善预后的作用相当或更强大。” Quirke评论道。

丹麦的研究

在丹麦的研究中，Bertelsen博士和他的同事回顾性分析了丹麦首都I-III期行择期手术的结肠癌患者数据。

仅Hillerød医院实施CME术，而传统手术三甲医院均有实施。1395例患者中，仅364例行CME术。

CME术后DFS显著增高

研究显示，CME与传统手术相比，4年DFS为85.8% vs 75.9%。分级比较分别为：

I期：100% vs 89.8%

II期：91.9% vs 77.9%

III期：73.5% vs 67.5%

CME是低复发或I-III期高DFS的一项预后因素。

CME手术质量更佳

CME+CVL与传统手术有何不同？我们有必要先了解一下结肠的淋巴系统。图1显示了一段结肠的淋巴引流。我们可以根据图示来讨论一下两者的区别。

图1 一段血管围绕着的结肠，D1、D2、D3表示淋巴管的位置

剑桥大学医学院的Buczacki教授等发表在Surg Oncol Clin N Am上的一篇综述对两者作了详细说明。他们解释传统手术是对原发肿瘤的完整切除，并包括“充分的近端和远端切缘以及清晰的环周切缘（这可能需要整块切除腹壁或其他内脏），和解剖意义上的肠系膜淋巴结蒂。”

参考图1，这将涉及切除D1和/或D2区域的淋巴管。切除淋巴血管肠系膜是去除肿瘤扩散到淋巴管的必要步骤。

淋巴结清扫对I-III期肿瘤尤为重要，一个高水平的清扫可提高生存率。

参考图1，CME+CVL切除了D3区域的全部淋巴结。

在Buczacki的综述中，CME与传统手术相比，主要有两个不同点。CME完成了淋巴血管蒂和肠系膜的根治性切除，以及至少10cm的邻近和远端的完整的脏腹膜切除。

CVL切断了肿瘤血供。因此，CME+CVL有一个更高水平的淋巴结清扫和系膜组织移除。

图2 （A）CME乙状结肠标本（B）传统手术乙状结肠标本（C）CME升结肠标本（D）传统手术升结肠标本（E）CME横结肠标本（F）传统手术横结肠标本

上图可以直观地显示出CME较传统手术切除范围更广泛。该术式可使原位复发率降低和5年生存率升高。