病例报道：胃扭转实战加教学（多图）

与胃扭转相关的膈膨出，是非常罕见的一种情况。近期，Sinwar教授在International Journal of Surgery Case Reports杂志上报道了一例胃扭转并发膈膨出的案例。患者为16岁男性，患有急性肠系膜轴性胃扭转并发膈膨出2天（图1）。

图1 腹部和胸部横向和前-后向普通X光片。

患者有急性腹痛以及上腹胀，后，诉有干呕的症状发生。体格检查发现患者除上腹轻微胀之外，其余全腹软且无肿胀。腹部超声可见胃扩张。具有前置放大器的X线直立位检查显示，左横膈膜膨升，左侧季肋部可见两块大的气液团。钡剂造影怀疑胃扭转并发隔膜膨出。

最终确认依赖增强对比CT。给予患者鼻胃管减压后，急诊剖腹探查。胃严重扩张，沿其肠系膜轴旋转，占据整个左季肋部。膈膜膨出，上升到胸部。对患者实施了前胃折叠术以及左侧膈肌折叠术（图2）。此病例中，经腹，对患者实施了对左侧膈肌折叠术与前胃固定术。术后患者恢复正常。

图2 腹部和胸部的钡剂造影显示膈肌膨出与胃扭转。

膈膨出是一种先天性的异常，其特点是肌肉发育不全以及完整的膈膜异常升高（图3）。基于病因学的发现，胃扭转的主要和次要形式已经被很好的认识到了。主要的亚型（特发性）是由于肿瘤的形成、粘连或者胃连接的不正常。

图3 术中图片显示左横隔的膨出缺陷

另外，由于胃解剖或者胃功能的不正常或者附近毗邻结构的不正常（如隔膜或者脾脏）都可以造成继发性胃扭转。成年中，最常见原因是食管旁疝。但是，外伤性缺损、膈肌膨出和膈神经麻痹也有报道。胃扭转有三种类型，其分类是根据旋转轴而划分。器官轴型扭转是最常见的类型，约占有60%。这种亚型的发生与食管旁疝和膈肌膨出有关。

这种亚型的特点是毗邻胃食管结合部和幽门为轴的绕轴旋转，因此能够导致胃大弯向上，胃小弯在下面，引起“倒”胃的现象。第二种类型为肠系膜轴性胃扭转。这是一种不经常遇到的类型，与膈肌异常常无关系。在此类型中，胃和胃窦在垂直平面，幽门旋转到胃食管链接处前部和上部。第三种类型最为稀有，是由于胃绕着器官轴和肠系膜轴旋转导致了两种旋转的结合。

干呕、严重和持续上腹疼痛、鼻胃管难以通过，此三联征表明患者患有急性胃扭转。与膈肌膨出相关的胃扭转的诊断，是可以通过病史确诊的，但是，在大多数病例中，还是需要常规胸片或者CT。膈膨出的治疗，很大程度上是由患者为成年人还是儿童决定的。如果没有显著侵入胸腔或者由不良反应，简单的膈膨出并不需要手术治疗。而与胃扭转相关的膈膨出一般是需要进行手术治疗的。

手术最常见的路径为经腹部（肋骨下）切开，因为此路径允许通过胃固定术或者胃造口术实施前胃固定、隔膜折叠术以及允许通过腹部探查相关的胃肠道异常。