病例报道：直肠脱垂并发穿孔，乙状结肠脱出

直肠脱垂发生在老年女性中，有时会导致一些并发症，如通过坏死的黏膜会绞窄以及将一些其他器官脱出。近期，Li教授等在International Journal of Surgery Case Reports杂志上发表了一篇罕见的直肠脱垂穿孔并发症的病例报道。

本例患者为61岁的女性，患有直肠脱垂并有直肠穿孔、乙状结肠突出并发绞窄。患者的合并症包括甲状腺功能减退症、抑郁症、高血压、血脂异常、胃食管反流、尿潴留与留置导尿管以及使用阿片类药物治疗慢性背痛。脱垂的直肠长20cm，为有活力的黏膜并伴有浅表溃疡，可回复但可立即复发。

由于肠道准备较差，结直肠镜检未完全实施。患者进行了择期会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier术）。结直肠镜检一周内，患者因不适、下腹部疼痛和意识下降急诊就诊。初诊中发现患者低血压（67/45 mm Hg）、白细胞增多（21 × 109/L）以及急性肾衰（肌酐346 mmol/L）。尿检硝酸盐阳性，高倍视野内白细胞30+。

患者因导尿管阻塞初诊为尿脓毒症，入住ICU，给予静脉液体和升压药物复苏。急诊初诊的体格检查中发现有直肠脱垂记录，第二天对患者进行会阴部评估。在直肠脱出部，可见乙状结肠通过穿孔的直肠脱出（图1）。

图1 坏死的乙状结肠从直肠脱垂处穿出

脱出的乙状结肠部分呈现坏死征象。随后急诊行Hartmann术以及骶直肠固定术。脱垂的以及绞窄的乙状结肠减短后通过用手在会阴部施压，使之回复到腹腔内。距离肛缘约10cm有一穿孔部位，即是乙状结肠穿出部位。图2显示的为切除的样本。

图2 切除样本：坏死的乙状结肠及有活性的切缘

病理检查切除的乙状结肠以及有活性的边缘显示缺血性坏死。在ICU停留一段时间后，患者入住普通病房，逐渐恢复。结肠造口的功能良好。在治疗支直肠脱垂后，患者的膀胱功能也正常了，并拔出了留置导尿管。几周后患者转到康复部分，一周后出院。随访阶段患者表现良好。

该文简短的回顾了下直肠脱垂的并发症、经直肠内脏切除术以及讨论了慢性直肠脱垂的治疗。直肠脱垂的并发症有：嵌顿、绞窄、很少会发生穿孔并且需要紧急手术切除其他脏器。慢性直肠脱垂能够导致众多需紧急手术的并发症。医生需能够识别出直肠脱垂的典型表现，使用大便软化剂进行治疗，建议避免增加腹压。

直肠脱垂一般是一种良性疾病，如果表现不典型或者脱垂部位的是否还有活性存在怀疑，那么一般推荐进行急诊手术。