手术技巧：内镜下取骶髂关节螺钉

内镜技术在骨科手术中非常常见。除了应用广泛的关节镜技术外，研究报道了很多内镜技术在在骨和软组织治疗中的应用。

来自德国的Michael Oberst等介绍了在内镜下取骶髂关节螺钉（endoscopic sacroiliacal screw removal，EISR）的技术。作者认为这项技术可以减少患者和手术医生术中的放射剂量暴露，而且可以顺利取出骶髂螺钉，文章最近发表在Arch Orthop Trauma Surg上。

研究把经内镜取骶髂螺钉的患者分为A组，把传统方法取骶髂螺钉的患者分为B组。记录术中放射暴露时间和手术时间，以及术中和术后并发症的发生情况。

手术技巧：

手术使用的是Wolf-Endoscopes的内镜，全长369mm，椭圆形（298×9×5.85mm），镜杆直径为13.7mm。如果术中需要的话，可把内镜套在一个直径大1mm的圆形套管内，这样可以形成圆形的灌洗通道。

在内镜头处套一个透明塑料帽，使内镜头变得圆钝，这样就可安全分离软组织（图1、2）。术中还会用到其他内镜工具（吸引管、凿、双极电凝刀）。

图1：内镜

图2：带有透明塑料帽的内镜头

患者取俯卧位，全麻，切开螺钉表面皮肤的瘢痕组织，打入带有透明塑料帽的内镜头（图3）。通过内镜透明帽的视野和触感，可见螺钉位于外侧髂骨壁。

图3：穿入内镜

把内镜头伸过螺钉帽处并固定作为操作窗。在内镜钳子的帮助下，辨认出空心螺钉帽（图4），然后穿入一条长的克氏针。如果螺钉被软组织或骨化组织覆盖，可通过工作窗用钳子和骨凿暴露螺钉头。

图4：暴露螺钉头

暂时移出镜头，通过专用的空心螺钉取出器取出螺钉。克氏针保留在原位，再把内镜重新穿入。最后，用内镜钳子取出垫片。

在非内镜组，术中如果需要定位螺钉时主要通过触诊和透视。与内镜组类似，先把克氏针穿入螺钉来引导螺钉取出器打入，垫片主要是在透视下用钳子取出。

A组总共有34枚螺钉（28名患者）通过内镜取出，而B组总共有35枚螺钉（29名患者）通过常规方法取出。A组和B组的手术时间分别为36.1分钟和32.7分钟，两者无统计学差异。A组和B足的放射暴露时间分别为5.7 ± 3.2秒和52.6 ± 23秒。

内镜组中有2名患者术中需要转为常规手术取螺钉，这就需要手术切开和切口延长。其中第一个病例是由于螺钉已经打入两年，髂骨和骶骨大量骨皮质附着在螺钉处，导致螺钉不容易通过内镜取出。第二例是由于螺钉周围被骨化组织包围，需要使用内镜钳子和凿移除，而术中操作不慎导致静脉破裂出血，这在内镜下不能完成止血。非内镜组中有4枚螺钉由于周围骨化组织的覆盖，需要通过切开手术取出。

术中和术后均未发现伤口愈合、感染或神经功能缺失等并发症。

因此，作者认为内镜下取骶髂关节螺钉可有效减少患者和手术医生的放射暴露时间，而且又不增加手术时间。