低位直肠癌新辅助放化疗后直肠穿孔一例

沙特阿拉伯的ElGendy医生在BMJ Case Reports 发文，描述了一例新辅助放化疗后出现直肠穿孔的病例。

一位55岁女性在接受了长疗程新辅助放化疗（共45?Gy，5周）后转诊入结直肠癌外科，因为低位直肠腺癌，距肛缘5厘米，临床分期T3N1M0。病人述在治疗的最后几天里出现下腹部疼痛伴腹泻和里急后重感，症状持续4周无缓解，认为与新辅助治疗有关。术前腹部和盆腔增强CT评估肿瘤治疗反应，结果显示造影剂泄漏至直肠系膜，并一直延伸到腹膜返折前方，直肠肿瘤位于右侧，左侧邻近肿瘤处怀疑有直肠穿孔（图1）。

图1. 腹部与盆腔增强CT显示直肠肿物（白色箭头）以及在可疑穿孔处泄漏入直肠系膜的造影剂（黑色箭头）A轴位 B冠状位 C 矢状位

病人入院后行保守治疗，禁食水和抗菌素治疗。3天后盆腔MRI示直肠肿瘤分期T3N0，造影剂泄漏改善，无法鉴定穿孔位置（图2）。病人进行了择期低前位手术，并行回结肠造瘘分流。病理分期为T2N0，13个淋巴结中没有癌转移，也没有肿瘤穿孔的高危因素。穿孔位置位于接受放疗的近肿瘤处直肠。病人术后接受了辅助治疗，然后将造瘘口关闭。目前正按NCCN指南随访监测中。

图2.盆腔MRI显示直肠肿物（白色箭头），造影剂泄漏入直肠系膜减少（黑色箭头）A轴位 B矢状位

新辅助放化疗是I期以上直肠腺癌的标准治疗，与TME结合起来，能减少局部复发增加生存。然而存在一些合并症与死亡。直肠肿瘤穿孔是一种稀少但却危胁生命的并发症，本例病人是因为肿瘤坏死后发生穿孔。这是第一次报告接受放疗的直肠穿孔不在肿瘤位置。

共有五种类型的穿孔：不完全的、通过肛管的、进入后腹膜的、经粘膜进入邻近器官的和直接进入腹腔的。穿孔位置与临床症状和临床治疗相关，可以是简单观察引流，或是立即手术探查。

在签属知情同意时有必要讨论一些特定因素，如在新辅助治疗前考虑对部分病人行临时转流瘘口，这些都依赖病人的风险评估。这有助于阻止类似本例的直肠穿孔，但仍需进一步研究。值得一提的是直肠肿瘤穿孔是复发的危险因素，它能改变病人辅助治疗模式，也能影响术后随访监测程序。

学习要点

1. 直肠癌新辅助放化疗对减少局部复发改善生存上有很多优势。但也会出现一些并发症，包括稀少的危胁生命的直肠肿瘤穿孔。本例病人穿孔发生在接受放疗的非肿瘤区直肠。

2. 在签属知情同意时应着重交待直肠穿孔发生风险，并考虑部分病人行新辅助治疗前临时转流瘘口，尤其对高风险的病人。但这种方法需进一步研究。

3. 直肠癌穿孔的治疗需根据穿孔位置、程度而变化，可以是保守治疗也可以是急诊手术。