靶向治疗后：腺癌变鳞癌？

吉非替尼和厄洛替尼，是表皮生长因子受体（EGFR）的选择性酪氨酸激酶抑制剂（TKI），对于有EGFR突变的腺癌非常有效，但近期，来自台湾大学医院病理科的Chou教授等在Annals of Thoracic Surgery上报道了一例病理证实为腺癌，但是在经过吉非替尼治疗后转化为鳞癌的病例。

一位51岁的女性因咳嗽和体重减轻就诊。胸部CT提示右肺大于8cm的肿物（图1）伴多发胸膜下结节。电视辅助胸腔镜手术证实了胸膜播散转移，以及病理学诊断为转移性腺癌，伴胞浆内粘液和腺体样结构。

图1.A.术前胸部CT检查；B.第一次活检病理为腺癌；C.第二次病理全部为鳞癌；D.鳞癌细胞表现为强烈的抗EGFR特性。

免疫组化分析根据肿瘤细胞对于TTF-1以及napsinA阳性，以及p40 or CK5/6阴性，证实为原发肺腺癌。基因突变的检测发现EGFR存在19外显子基因缺失突变。

该患者因而开始接受吉非替尼的治疗，随后表现出对药物的敏感性，肿物迅速缩小。4个月之后，该患者进行了右肺下叶切除术及纵隔淋巴结清扫术。发现一个2cm的残余肿瘤，伴有鳞癌细胞。

基因突变检测发现这个肿物还是EGFR19外显子基因突变，与之前没有改变，也没有新获得的突变。抗EGFR的抗体可以检测到，鳞癌细胞也分泌EGFR蛋白。

6个月之后，胸部CT提示右肺上叶临近前次的切口处有一处复发病灶。采用胸腔镜的办法进行了肺段切除术，而最终的病理仍然只看到了鳞状细胞癌。Chou教授建议患者接受化疗，目前她还在随访当中。

这项研究认为，可能有两种机制导致这种有趣的“转变”。首先，肿瘤可能包含有丰富潜能的肿瘤干细胞，可以在接受TKI治疗之后发生不同方向的转变。其次，肿瘤可能本身就是一种混合的成分，而在TKI治疗之后，只有鳞状细胞癌更大比例地存活下来。

无论如何，这种组织类型的转变提示我们，进行TKI治疗之后的复核有的时候是非常重要的，可以避免患者接受过多无意义的治疗，及时转变治疗方案。