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图1 CT检查结果 1a：肝Ⅷ段占位性病变（↑），增强后不均匀强化；1b：胆囊内可见多发高密度结节影（↑）；1c：肝Ⅵ段小囊肿（↑）；1d：阑尾内见点状高密度影（↓） 图2 Trocar摆放位置 图3 阑尾切除 图4胆囊切除术后胆囊床及肝囊肿开窗引流 图5肝脏包块切除 1 临床资料 患者男，64岁。因腹上区闷胀不适1年，加重15 d于2011年12月15 日入院。入院时体格检查：皮肤、巩膜无黄染，腹软，右季肋区压痛，无反跳痛及肌紧张。AFP 9.7μg/L，Tbil 11.9μmol／L，Dbil 7．3txmol／L。腹上区增强CT检查示肝Ⅷ段低密度占位性病变，不均匀强化，最大横截面积3.4 cm X 4.8 cm；肝内多发囊性低密度占位，无强化，最大横截面积3．0cm×3．0 cm；胆囊不大，壁厚，其内多发高密度结节影，较大者最大横截面积0．4 cm×0．2cm。脐区和腹下区CT检查平扫示阑尾无增粗，内见点状高密度影，周围脂肪间隙清晰（图1）。 心电图、心脏彩色多普勒超声、肺功能检查未见异常。患者既往有乙型病毒性肝炎、反复发作性胆囊炎和慢性阑尾炎病史。术前诊断为：肝脏占位性病变（考虑肝癌可能性大）、胆囊结石、胆囊炎、肝囊肿、乙型病毒性肝炎、慢性阑尾炎。 患者于2011年12月20日在全身麻醉下行经脐单孔腹腔镜胆囊切除+阑尾切除+肝部分切除+肝囊肿开窗引流术。患者取仰卧位，气腹压力13 mmHg（1mm Hg=0.133 kPa）。取脐部长约2．5 cm弧形小切口，倒三角形放置2枚10 mm和l枚5 mmTrocar（图2）。超声刀切断阑尾系膜，裸化阑尾根部后以Hemolock夹夹闭阑尾根部后切断，将阑尾自10 mm Trocar中取出（图3）。 用超声刀自肝床游离胆囊直至胆囊颈部，解剖胆囊三角，裸化胆囊管，以2枚Hemolock夹夹闭胆囊管后切除胆囊。囊肿位于肝表面，直径约3cm大小，细针穿刺出清亮囊液后以超声刀切除部分囊肿壁开窗引流（图4）。切开肝胃韧带，肝十二指肠韧带预置10 F导尿管以备Pringle阻断，探查发现肿瘤位于肝Ⅷ段，直径约3cm，先以电凝钩在肿瘤边缘2em处标记确定切除范围，再以Ligasure和超声刀结合，将肿瘤连同周围2cm正常肝组织楔形切除（图5），术中未进行肝门阻断。 将切除标本和组织一并放人取物袋中，经脐部切口取出。检查切除的肝肿瘤标本，剖开见切面呈鱼肉状，包膜完整；胆囊内见多枚胆固醇性结石，最大直径1.5 cm，胆囊壁厚0.4 cm，肝肿瘤标本术中快速冷冻切片病理检查结果示肝细胞癌。冲洗腹腔后留置右膈下及Winslow孔各l根引流管，经脐部切口引出，缝合脐部切口。患者术中出血量约200 ml，未输血，手术时间为140 min。术后予抗炎、抑酸、补液等治疗，患者术后第3天肛门排气，第9天痊愈出院。术后肝脏肿瘤标本病理检查示肝细胞癌（高分化），切缘检查为阴性。 2 讨论 腹腔镜多脏器联合手术(combined laparoscopic surgery，CLS)是指1次腹腔镜手术中同时切除2个或2个以上器官的手术。传统的多孔法CLS常面临穿刺点恰当选择的问题，术前需设计可兼顾多脏器联合手术的穿刺孔。临床工作中常会为避免增加切口而选取折中的穿刺孔，给手术操作带来不便。单孔腹腔镜手术利用术者和扶镜助手位置的转换以及5mm、10 mm镜头的转换实现远距离、多器官同时操作。引流管经脐引出，拔除引流管后以吸收线缝合脐部，实现了术后腹壁无瘢痕的微创美容效果。 CLS对患者的选择十分重要。CO2气腹的建立对心肺功能产生较明显影响，CLS又较单个器官手术时间延长，虽严密监护，但手术风险相应增加。因此，术前应对患者进行全面、细致的体格检查，调整机体基础状态。刚开始尝试单孔CLS时，应限于无腹部手术史的患者，且病灶粘连不重、位置表浅易于显露、与重要器官结构相距较远或较易分离。严格掌握手术适应证，保证手术安全、有效，不可单纯追求多脏器联合手术的数量而盲目放宽手术指征。本例患者肝囊肿直径为3cm，由于联合了腹上区其他手术且囊肿位置较表浅，我们将其一并处理。 与多孔腹腔镜手术比较，单孔腹腔镜手术在操作时除术者需具有丰富的开腹经验、良好的腹腔镜手术基础外，术者与扶镜助手的配合尤为重要。腹腔镜镜头，术者左、右手器械者之长轴始终保持平行，以保证其在腹腔里不会相互影响。操作过程中，腹腔镜镜头、术者的两个操作手可遵循"一个不动两个动"的原理，即当术者左、右手进行视野显露时，镜头调远并保持不动；当术者进行细节操作时，其把持手不动；操作手进行操作，扶镜助手通过调整镜头的远近及镜头楔面方向显露术野。 本例患者为肝癌合并肝囊肿、胆囊结石和慢性阑尾炎，单孔腹腔镜手术解决了传统开腹手术切口长、创伤大、术后并发症多的问题，显著降低患者围手术期心理负担，加快预后恢复。因此，单孔CLS值得在临床工作中开展。 |
