腹部不明原因疼痛：一颗子弹引起的“血案”

近日由Youri Yordanov等人提供的一则病例发表在BJM case reports杂志上。

一名青春期女孩，既往有数次腹部疼痛史，余无明显阳性病史，目前右上腹疼痛伴恶性4天，遂送入急诊科就诊。

临床表现为局限疼痛，深呼吸时疼痛加重，没有任何前期症状。体格检查上腹部触压痛，余未见明显异常。该患者在儿时曾有意外中枪经历。皮肤查体发现颈部右后侧有瘢痕。

腹部CT检查（图1和图2）显示在第四和第八肝段之间的包膜下见一金属物体。一大小为17.8×5.6?mm的步枪子弹经手术切除，在近期的随访中患者疼痛症状消失。

图片1. 腹部CT扫描显示子弹样金属物体（白色箭头）

图片2. 腹部强化CT静脉期显示在肝脏第四和第八肝段之间见一金属样物体。

子弹栓塞是火器伤后一种十分少见的并发症。它发生于子弹穿透身体组织和单层血管壁而停留在血管内。子弹阻碍了血管内血流而发生交叉性栓塞。血管内异物的迁移是受到血流，身体位置，重力和血管解剖结构影响的。

对于本案例，结合之前的病史我们推定，子弹是穿透右颈静脉的后壁，随血流达到上腔静脉，然后逆行到下腔静脉和肝内静脉系统。

对于由子弹导致的静脉栓塞一般采用介入或手术摘除治疗，但目前仍存在争议，因为这种情况也可以保守治疗。

知识要点

1. 当患者有火器伤的病史，尤其是可见损伤的入口而无出口时，即使在很多年后也应该考虑到子弹引起的栓塞。

2. 系统的体格检查，包括皮肤的检查常常是诊断的关键所在。

3. 因为类似病例的缺乏，目前还没有明确的指导方针可以遵循。治疗必须采用个体化，多学科讨论协作完成。