冠状动脉搭桥术患者合并颈动脉狭窄研究新进展

冠状动脉搭桥术(  coronary artery bypass grafting，CABG)是日前外科治疗冠状动脉疾病( coronarv arterv diseaSe，CAD)最常用和最有效的方法之一。而动脉粥样硬化足一种全身性的疾病，因此在CABG患者中有部分患者存在不同程度的颈动脉狭窄。

众所周知，颈动脉狭窄与CABG围手术期出现脑卒中有一定的相关性而CABG围手术期的脑卒中不仅会造成长时间的住院和大量的经济损失，还会影响患者的生活质量和存活率。在临床实践中我们发现CAD与颈动脉狭窄并存在同一患者的比例明显增加，本文就有关此类并存疾病的研究进展进行综述。

一、颈动脉狭窄需行CABG患者的关系

国内一项研究表明：颈动脉粥样硬化病变与冠心病有显著的相关性，随着冠状动脉狭窄程度加重，颈动脉狭窄亦有加重趋势。由于对人口的研究，颈动脉疾病的筛查和执行筛查的频率的不同，以及对于颈动脉狭窄的定义不同，需行CABC患者颈动脉疾病发病率也不尽相同。

近几年国外的研究显示：在冠脉三支血管病变或左主干病变的患者中，严重的颈动脉疾病（狭窄> 70%）占7%~11%。总体来说，在需行CABC患者中有20%的患者颈动脉狭窄超过50%。

二、合并颈动脉狭窄与CABC围手术期出现脑卒中的相关性

目前大量研究已经说明，颈动脉狭窄足脑卒中的重要原因之。由于缺乏大量的随机临床对照试验，CABC患者合并颈动脉狭窄在围手术期出现脑卒中并发症是否由颈动脉狭窄所引起，目前仍存在争议。

美国胸外科学会在2003 -2007年的数据报道，与没有合并脑血管病变而行CABG的患者脑卒中率1%相比，未经过治疗且颈动脉狭窄超过75%的CABCJ患者术后脑卒中的风险为2.72%、Naylor等。通过系统回顾性研究1970-2000年的相关文献发现：没有严重颈动脉疾病的CABC患者围手术期脑卒中< 2%。

单侧无症状颈动脉50%~99%狭窄的CABG患者围手术期脑卒中增加到了3%  双侧颈动脉50%—99%狭窄的CABG患者围于术期脑卒rI，为5%，有颈动脉闭塞的患者脑卒中发生率为7%~11%、日前国内埘于合并颈动脉狭窄的CABG患者同手术期脑卒中情况尚缺乏相大的人样本临床数据研究。

1．单侧无症状颈动脉狭窄与CABG㈩手术期脑卒中的关系：来自加拿大的一组回顾性分析报道：对于合并无症状颈动脉狭窄的CABG患者而言，颈动脉狭窄并不是CABG围手术期脑卒中的一个独立危险因素。

另一个回顾性研究把未进行颈动脉治疗的1 17例无症状颈动脉严重狭窄的患者（颈动脉狭窄≥75%）与761个没有严重颈动脉狭窄的患者进行比较发现：两组在医院的脑卒中率和死亡率是相同的。

一篇来自英国的报道：合并无症状的颈动脉狭窄（颈动脉狭窄≥70%）CABC的患者予以预防性的颈动脉重建治疗并没有太大意义、另一项Meta分析中指出：接受CABC患者中，单侧尤症状颈动脉狭窄（颈动脉50%~ 99%狭窄），同侧颈动脉支配区域发生脑卒中的风险为2% 。

Baiou等的研究同样也显示：合并单侧无症状颈动脉70%~ 99%狭窄的CABC患者，颈动脉未经治疗，CABC围手术期30 c1内发生脑卒巾为0。无症状或轻度的单侧颈动脉狭窄带来的风险是很小的。在这种情况下，外科处理颈动脉是遭到质疑的。上诉研究表明，对于单纯合并单侧无症状颈动脉狭窄的患者，CABG围手术期很少或者说没有增加脑卒中的风险。

2．有症状的颈动脉疾病或双侧颈动脉疾病与CABG围手术期脑卒中的关系：来自美国的一项早期研究显示：有症状的颈动脉狭窄（既往有短暂性脑缺血发作，transientischemic attack，TIA；脑卒中病史）是CABG患者围手术期脑卒中的危险因素。

最近的研究显示：有症状的颈动脉狭窄；双侧颈动脉50%~99%的狭窄；单侧颈动脉50%~99%的狭窄合并对侧颈动脉闭塞；单侧或双侧颈动脉闭塞，这些都是CABG患者围手术期的脑卒中显著危险因素。

2011年美国心脏病学会关于冠状动脉搭桥术的指南中指出：既往有TIA或脑卒中病史同时伴有颈动脉50%~99%的狭窄，行CABG联合颈动脉手术是合理的。上述研究说明，有症状的颈动脉疾病或双侧颈动脉疾病与CABG围手术期脑卒中有很大的相关性。

三、CABG患者合并颈动脉狭窄的治疗方案

因为目前缺乏大量的临床对照研究试验，对于合并颈动脉狭窄需CABC患者的治疗方案，争议颇多，尚无定论。目前关于合并颈动脉狭窄需CABG患者的手术治疗方案有：

1．颈动脉内膜剥脱术( carotid endarterectomy，CEA)与冠状动脉搭桥术（coronary artery bypasS grafting，CABG)：目前大量研究已经证实CEA治疗颈动脉狭窄是可以让患者从中收益的。然而，这些研究并未涉及到需行CABC的患者。即使是这样，CEA作为传统于术，仍然适用于需行CABG合并颈动脉狭窄的患者。

目前应用CEA与CABC的手术方式有以下3种：(1)先行CEA后阿行CABC（分期手术）；(2)同时行CEA与CABC（同期于术）；(3)先行CABC再行CEA（反分期手术）。目前，前两种手术方案较多采用与报道，后一种反分期手术方案多用于需急行CABG时。因为缺乏充足的研究数据，对于哪一种手术力‘案是最好的，仍然有着激烈的争论。

如果先进行颈动脉的手术可能增加心肌梗死的风险，若先进行冠脉的手术可能增加围手术期脑卒中的风险。对于同期手术而言，拥护者认为，这样会节省手术设备和于术人员，其结果是与分期于术相比可降低住院率和住院费用。当然，相比单个手术而言，长时问的手术，过多的操作，同期行CEA和CABG围手术期脑卒中的发病率和死亡率可能会高于单独的每个过程。

来自美国神经病学学会( American Academv ofNeurology，AAN)的回顾性研究：9个研究评估了联合CEA和CABC，总共包括1923例患者，这些患者涉及了稳定或不稳定冠状动脉心脏病，有症状或无症状的颈动脉狭窄（狭窄> 70%）或者呈现出溃疡斑块。总体平均围手术期并发症脑卒中发生率是3.0%，心肌梗死2.2%，死亡是4.7%。

其中三个研究的报道长期生存率为73%～91%。基于这些回顾性研究数据，AAN的结论是：围于术期同期手术与分期手术并发症发生率是相同的。Naylor等的回顾性研究发现：认为CEA和CABG同期或分期手术在30 d内死亡率，心肌梗死或脑卒中的风险没有显著的差异，发生这些的风险为10%~12%。

一篇来自使用仝美住院患者样本数据库( National Inpatient Sample，NIS)研究发现：分期和同期手术的死亡率和神经系统的并发症统计学上是相似的。然而，此数据并末提及关于分期手术手术期间的死亡率。

最近的一项Meta分析显示：12项研究包含17469例同期手术患者与7552例分期手术患者，而同期与分期手术在早期死亡率( RR l.36  0.78，2.36]；p=0.27)，术后脑卒中(RR1.14[0.99，1.31]，p=0.07)，心肌梗死或者脑卒中的联合终点率（RR 0.75[0.48，1.17；P=11%],P=0.2）是没有明显差别的，此数据也未提及关于分期手术手术期问的死亡率。

2．颈动脉支架植入术( carotid artery stenting，CAS)与冠状动脉搭桥术( coronary artery bypasS grafting，CABC)：随着近几年设备、仪器的发展，经皮导管技术也促进了颈动脉血管成形术的发展。CAS被认为足一个低创伤，安全的，长效的治疗颈动脉狭窄的方法，作为有、无症状的颅外段领动脉狭窄患者除CEA术外的另一种选择。

日前CAS联合CABG的手术方式有以下3种：(1)先行CAS在几天或儿周后再行CABC（分期于术）；(2)先行CAS在同天再行CABG(同日杂交手术)；(3)在杂交手术室里同时行CAS-CABG（严格意义杂交手术）。

对于分期手术一般CAS要先于CABG,几周治疗，期间要进行双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷），人多数情况下氯吡格雷需在CABG前停用5~7 d。这对于那些高风险的急性冠脉综合征的患者是一种很大的限制，同时它还可能导致出血的风险。对于同日杂交于．术I 23-24或在杂交手术室I25-26J行同期CAS-CABG手术可能能克服这种限制。

3．手术的选择：对于合并颈动脉狭窄需行CABG的患者是选择CAS-CABG还是CEA-CABG L；i前争议很多，CEA-CABC作为传统的手术方案，仍是合并颈动脉狭窄需行CABG的患者的主流手术，但是，由于CAS-CABG的自然人路，低创伤而备受推崇。

来自Timaran等27的一则报道，在使用全美住院患者样本( Nationwide Inpatient Sample，NIS)进行研究后发现：行CAS-CABG的患者与行CEA-CABG有着较好的结果。

行CAS-CABG的患者与行CEA-CABC相比，围手术期的脑卒中发生率为2.4%，3.9%；腑卒中合并死亡发生率为6.9%，8.6%一最近的一项关于儿种子术方式早、晚期并发症（死亡、脑卒中、心肌梗死）研究发现，分期CAS-CABG 与引司期CEA-CABG有着相同的早期并发症，而分期CEA-CABG由于手术间期心肌梗死致使其早期并发症高于前两者。

而分期CAS-CABG的晚期并发症要小于I司期或分期CEA-CABC。由于曰前的研究大多是回顾性或单中心研究，缺乏真正的双盲、随机大样本研究。同时，手术的选择要依据患者的基本情况，冠脉以及颈动脉病变的范围和严重程度，当地医疗条件以及手术团队的经验和能力来实施。所以目前仍不能片面的说哪一种手术方案更好于哪一种。

总之，CABC是目前外科治疗CAD的一种有效手段。在需行CABG患者中有一部分患者存在一定的颈动脉狭窄。颈动脉狭窄与CABG围手术期出现脑卒中有一定的相关性。

为了不影响患者的生活质量和存活率以及降低长时间的住院率和经济损失，行之有效的手术方案有以下几种：(1)先行CEA再行CABG；(2)同时行CEA与CABG；(3)先行CABC再行CEA；(4)先行CAS在几天或几周后再行CABG；(5)先行CAS在同天再行CABG；(6)在杂交手术室里同时行CAS-CABG。

CEA-CABC作为传统的手术方案，仍是合并颈动脉狭窄需行CABG的患者的主流手术，但是，由于CAS-CABG的自然入路，低创伤而备受推崇。由于日前的研究许多是回顾性或单中心研究，缺乏真正的双盲、随机大样本研究。

对于合并颈动脉狭窄需CABC患者的治疗方案，争议颇多，仍尚无定论。具体手术的选择，要依据患者的基本情况，冠脉以及颈动脉病变的范围和严重程度，当地医疗条件以及手术团队的经验和能力来实施。

本文作者：田宇 叶志东 刘鹏

本文出自：《中华普通外科杂志》2014年10月第29卷第10期P814~815