预防ERCP术后胰腺炎：直肠应用非甾体抗炎药最佳

提前药物干预对于内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）术后胰腺炎（PEP）的预防效果如何一直都存在争议，来自美国德州西南大学的Kubiliun博士等对PEP药物预防的安全性和有效性进行了系统回顾，提示直肠应用非甾体抗炎药可以作为适宜的预防PEP的药物，尤其是对于高风险患者，文章发表在最近的CLIN GASTROENTEROL H上。

研究系统搜索了截止到2014年2月所有关于药物预防PEP的随机对照试验研究（RCT）和meta分析文献。在浏览851篇文献后，筛选出合格的85篇RCT研究和28篇meta分析，共有28857名患者被随机分配到28种不同的药物预防方式及其安慰剂组中。

针对研究特点、临床结果和误差风险提取信息，对不同的研究进行分类划定，（1）适宜临床应用的药物；（2）已有验证性随机对照试验证实的，有前景、优先级别高的药物；（3）仍需大规模探索性RCT临床试验进一步证实的药物；（4）有效的可能性不大或者数据证明不充分的药物。

综合研究分类结果和重要因素，如患者受益程度、安全性、实用性和成本之后，对各种药物预防协商制定临床和研究建议。

系统回顾发现，在第一类适宜临床应用的药物中，非甾体抗炎药（NSAIDs）直肠给药可以使PEP的发生率降低64%（相对风险0.36，912名患者），同时并没有增加不良事件的风险（试验NSAIDs为100mg吲哚美辛或者双氯芬酸）。

而NSAIDs口服、肌内注射以及静脉给药方式并不能使患者受益，这其中的具体机制目前尚不清楚。

第二类有前景的药物，包括硝酸甘油舌下含服、生长抑素丸剂以及萘莫司他，均有RCT试验和meta分析提示可以不同程度的降低PEP的风险，并且证实硝酸甘油舌下含服和生长抑素丸剂，分别联合吲哚美辛直肠给药与单独应用吲哚美辛直肠给药相比更有效。

但是现有的关于这几种药物预防方法的试验仍存在不足，综合安全性和实用性考虑，还不能直接推广于临床，需更严谨的、大样本量的RCT研究证实。Kubiliun博士等提到对NSAIDs过敏患者，和不愿或者不能接受胰管支架的患者可以考虑应用硝酸甘油舌下含服预防PEP。

第三类药物预防包括局部应用肾上腺素（喷洒在十二指肠乳头）、静脉补液、加贝酯、乌司他丁、促胰液素和抗生素。目前关于上述这些药物预防方法的试验数据是相互矛盾的，仍需大规模探索性RCT临床试验进一步证实。

第四类有效的可能性不大或者数据证明不充分的药物包括别嘌呤醇、抗氧化剂、糖皮质激素和奥曲肽，关于这些的试验研究主要是阴性结果，不能用于PEP的预防。

综上系统回顾结果，直肠应用NSAIDs可以作为适宜的预防PEP的药物，尤其是对于高风险患者，欧洲胃肠内窥镜学会建议吲哚美辛或者双氯芬酸直肠给药可用于ERCP患者术前或者术后立即应用预防PEP，推荐等级A级。

其他药物对于PEP的预防作用还需进一步的研究证实，其中硝酸甘油舌下含服和生长抑素丸剂应考虑最优先进行临床试验，同时药物的联合应用以及与胰管支架的联合应用有望将PEP发生率压至最低，这些发现可以为未来研究和临床决策指导方向。