弹性髓内钉治疗儿童转子下和股骨髁上骨折

儿童转子下和股骨髁上粉碎性骨折治疗极具困难，一方面要求骨折的坚强固定，另一方面要求不影响骨骼发育。目前，临床上较多采用弹性髓内钉治疗儿童骨干骨折。

儿童转子下骨折临床并不常见，其发生率占股骨骨折4%-10%。由于缺少对于儿童转子下骨折的准确定义并且骨折分型多样，以往许多研究都将转子临近骨折都归于转子下骨折，因此文献报道该骨折的发生率较真实数据偏高。如何区分？儿童转子间骨折是最近端的干骺端骨折，通常会引起骨折端移位，患肢呈现极度外展外旋，难以提供充分和持久复位。转子下骨折以斜型和螺旋型不稳定骨折多见。并且近端骨折的骨骼重塑能力不及远端骨骼。由此可见儿童转子下骨折在治疗上存在不少难度。

儿童股骨髁上骨折是另一种较为少见的难治性损伤，其发生率占所有股骨骨折的1%-12%。该骨折的分型一般按照原始骨折的形态和移位程度来定型。股骨髁上骨折也有其独特的治疗难点；当股骨远端发生粉碎性骨折时，远端干骺端骨折碎片受到腓肠肌和内收肌不同方向的牵拉，保守治疗很难提供坚强固定。

弹性髓内钉被认为是治疗儿童转子下和髁上骨折的一种方式，但是较少有文献对其治疗转子下骨折的有效性进行研究报道，对于治疗髁上骨折的报道则从未有过。Cincinnati儿童医院骨科中心的Shital N. Parikh MD等人，1）采用评估术后影像学，来确定弹性髓内钉治疗转子下和髁上骨折的骨折愈合率和稳定性，2）辨认弹性髓内钉的并发症，3）分析产生并发症的危险因素，将最终研究成果发表于最新Clin Orthop Relat Res。

图1 A 转子下骨折处于转子下并且下至整股骨长度10%的距离。B 测量整股骨长度由股骨头最高点至股骨外侧髁。C 采用股骨正位片通过矩形测量方式评估股骨远端骨骺

图2 A 长斜型转子下骨折 B 弹性钉内侧钉插入股骨颈，外侧钉直达大转子。C 髓内钉在股骨远端位于骨骺端平面以上 D 侧位片有助于确定髓内钉位置，避免穿透股骨颈。E 手术结束前检查骨折端复位和固定情况。

图3 A 股骨髁上骨折。B 采用顺行髓内钉复位骨折，正位片。C为侧位片。D-E全长股骨正侧位片显示。

图4 A术前不移位的转子下蝶形骨折。B 术后片显示术后明显移位蝶形骨折。

研究者将2005年-2011年间，接受弹性髓内钉治疗的36名转子下骨折患者和8名股骨髁上骨折患者纳入研究，进行全程跟踪观察，直至骨折愈合。44名患者年龄都在5岁以上，且均为保守治疗失败或粉碎程度严重无法进行保守治疗的患者。通过评估影像学确定骨折愈合率，回顾性确定患者并发症。通过非参数检验方法来确定并发症的危险因素。

图5 A 弹性髓内钉治疗转子下骨折 B 髓内钉治疗股骨中端骨折不愈合。

该研究结果显示所有采用弹性髓内钉治疗的骨折均愈合；70%的患者转子下骨折和71%的髁上骨折患者存在5°向前成角。弹性钉治疗转子下骨折的并发症包括，4名髓内钉移位，2名延迟愈合，再骨折1名以及1名患者出现髓内钉进针点软组织激惹，1名患者出现肢体长度异常。在髁上组，1名患者出现髓内钉移位，软组织激惹2名，无其他不良结果。此外研究还显示机动车事故损伤是出现并发症的主要因素。

研究者最终认为尽管弹性髓内钉在两组中的并发症发生率都较高（转子下22%和髁上38%），但仍然是治疗难治性股骨骨折的重要选择。