手术技术：微创方法取髌骨上入路胫骨髓内钉

对胫骨骨折，髓内钉是目前临床上应用比较多的内固定方式。近些年开始流行髌骨上入路胫骨髓内钉治疗胫骨，特别是胫骨近端骨折（在骨科频道内有很多髌骨上或髌骨旁髓内钉入路的介绍文章，各位可以搜索并点击查看），对这类患者，拆除髓内钉的容易出现二次损伤，学者Jeffrey Leary等在The American Journal of Orthopedics上介绍了一种微创取髌骨上入路胫骨髓内钉的方法，介绍如下。

1.本方法需要一些特殊的器械，如图1所示。

图1：半屈曲位开口通道器，2.8mm导针，7.3mm空心钻头，取钉螺栓

2.膝关节半屈曲位，经皮移除髓内钉近端锁定钉，保留远端锁定钉，以方便螺栓旋入。

3.膝关节髌骨上方开口3cm，插入开口通道器，保护髌股关节（图2,3）。

图2：前后位（A）和侧位（B）X片示半屈曲位开口通道器经髌骨后入路至髓内钉胫骨开口处。

图3：胫骨尸体标本示，开口通道抵达髓内钉进针点，置入2.8mm导针

4.穿入2.8mm带螺纹的导针，在X线透视下插入髓腔（图3,4）。

图4：实体手术过程，在髌股关节后方置入开口通道器和2.8mm导针

5.在开口通道内沿着导针插入7.3mm的空心钻头，抵达髓内钉开口处，磨除生长在髓内钉骨质周围的多余骨质（图5）。

图5:7.3mm空心钻头凿除髓内钉开口处的骨质

6.后沿着开口通道器，使用空心扩口器（比髓内钉直径大0.5mm）钻空髓内钉近端，以减少髓内钉拔出时的阻力。

7.插入取钉螺栓，旋入髓内钉内，确保牢固结合（图6,7）。

图6：经2.8mm导针穿入髓内钉取钉螺栓

图7：取钉螺栓旋转进入髓内钉

8.确认螺栓拧紧后，拆除髓内钉远端的锁定钉（图8,9）。

9.为保护髌股关节，将髓内钉拔出，拽入开口通道内，X线透视确认髓内钉钉尾进入开口通道内后连同工作通道一起取出（图10）。

图8，9，10完整取出螺钉。

图11，12：采用上述技术取胫骨髓内钉的病例，术后的解剖学研究显示，髌股关节面软骨无明显损伤。