自体腓骨结合异体肱骨移植重建肱骨近端缺损

肩关节成型术后感染、肿瘤切除术或肱骨近端骨折均可导致肱骨近端大段骨质丢失。其治疗仍是一项严峻的挑战。大段肱骨近端骨缺损是肩关节融合术的适应症之一。通常用带血管蒂腓骨移植来补充丢失的骨质。阿姆斯特丹医学中心的Rheenen等提出用自体腓骨移植结合异体肱骨移植来实施肱骨肩胛骨融合术，以治疗肩关节成形术后感染或骨髓炎多次清创术后的大段肱骨缺损。文章近期发表于Techniques in Shoulder & Elbow Surgery。 

移植带血管蒂的腓骨实施肩胛骨肱骨融合术。此术式极具挑战且易出现并发症。由于此术式的成功与否主要取决于移植腓骨的生长，所以Rheenen等认为：提高整体结构的稳定性可以提高移植腓骨两端的愈合率。

本例患者既往外伤致左肱骨头下型骨折，行左肩关节置换术。术后频发感染，行多次清创术。以至最终有长达16cm的骨缺损（图1）。

图1：术前正位片

手术过程：

1、患者全麻，取沙滩椅体位。左侧髋关节屈曲内旋、左侧膝关节屈曲，以利于取自体腓骨。

2、小腿外侧取“S”型切口，摆锯截取腓骨。显露并分离腓动脉及伴行静脉。

3、肩部切口沿肩胛冈至肩峰，向前转接传统的胸大肌、三角肌入路。向下沿Henry入路暴露肱骨远端。

4、肩峰截骨，掀开三角肌。左锁骨外端切除。暴露并保护桡神经。

5、8mm髓腔钻扩髓肱骨，20孔4.5mm重建钢板塑型至成角100度（图2）。

图2：20孔4.5mm重建钢板塑型，融合肩关节。

6、移植的腓骨倒置放置，抗生素浸泡过的同种异体肱骨修整置于腓骨外侧。吻合腓动脉肱动脉及伴行静脉。

7、将上臂置于前屈20度、内旋30度、外展30度融合肩关节（图3）。

图3：术后10天，正位片。

术后前3个月患者肩部予以石膏固定，以维持上臂于融合位置。

作者认为：自体腓骨移植结合同种异体肱骨移植治疗大段肱骨近端骨缺损，可以提高稳定性， 增加愈合率。