胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治进展

胫骨pilon骨折是指波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3% -10%。此类骨折不仅存在胫骨远端严重粉碎、关节面对合不良、关节面粉碎或压缩，而且常伴有严重的软组织损伤。

若处理不当，早期易发生皮肤坏死、伤口闭合困难及感染等软组织并发症，晚期易发生关节僵硬、创伤性关节炎、踝关节僵硬、骨折畸形愈合及骨不连等并发症。笔者对胫骨pilon骨折手术治疗的并发症及其防治进展做一综述。

1胫骨pilon骨折的损伤特点

长期以来，胫骨pilon骨折一直是创伤骨科研究的热点之一。首先，胫骨pilon骨折因离关节面近，远端骨质少，且内、外踝处呈弧形，无法很好地进行骨折复位和有效内固定；

其次，胫骨远端为致密骨与松质骨交界处，骨折易粉碎和塌陷累及关节面，若骨折复位不佳或关节面处理不当，可导致骨折畸形愈合或创伤性关节炎；

再次，由于胫骨远端血供差，加上小腿中下段软组织菲薄，不能提供良好的营养及保护，手术治疗后易出现伤口闭合困难、伤口感染及皮肤坏死等软组织问题。

胫骨pilon骨折可发生于高处坠落、车祸等高能量损伤，也可发生于下楼梯摔倒．绊脚前摔等低能量损伤。这两种损伤造成骨折类型及严重程度不同，其治疗、预后也截然不同。

高能量损伤导致的胫骨pilon骨折通常造成胫骨远端干骺端及关节面的粉碎骨折，引起关节周围软组织的严重损伤，治疗困难，预后不佳。低能量损伤导致的胫骨pilon骨折通常由于下肢的扭转暴力，以旋转剪切性损伤为主，此种损伤胫骨远端关节面破坏较轻，软组织损伤也轻，预后较好。

2胫骨pilon骨折的治疗原则

胫骨pilon骨折是涉及胫骨负重关节面的骨折，多为高能量损伤引起，且骨折周围软组织血运较差，治疗困难。目前的临床治疗措施以修复关节面、有效维持骨折复位稳定、早期关节活动、恢复关节功能、预防并发症为主。20世纪60年代在可靠的手术技术和内固定器材问世之前，对于胫骨pilon骨折，许多学者主张采用单纯非手术治疗，如石膏固定和跟骨牵引。

Ruedi Ⅰ型胫骨pilon骨折因骨折无移位，行石膏固定等非手术治疗措施可取得较好的效果；对于RuediⅡ、Ⅲ型胫骨pilon骨折，由于踝关节解剖的复杂性和特殊性，非手术治疗关节面的骨折移位较为困难，控制旋转能力较差，导致非手术治疗后骨折端易移位，同时干骺端骨质缺损也不能进行植骨，从而导致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。

Ayeni报告，非手术治疗失败率高达50%。如今的观点认为，除骨折无明显移位的Ⅰ型骨折外，对于Ⅱ、Ⅲ型骨折均应积极行手术治疗。20世纪70年代初，Ruedi和Allgower报告胫骨pilon骨折行切开复位内固定手术治疗，总结AO传统手术的原则，并提出了手术的具体步骤：(1)腓骨的精确复位和内固定，恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；

(2)胫骨干骺端关节面解剖的重建，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；(3)对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；(4)以解剖钢板重建胫骨远端骨连接，避免内翻畸形。

Poyanli等认为，上述原则主要适用于低能量损伤的胫骨pilon骨折，而对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，不应盲目行切开复位内固定术，而应根据骨折的粉碎程度和软组织损伤的程度决定手术时机和手术方案。

随着骨折治疗BO理念的发展，目前已形成胫骨pilon骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。治疗目标可归纳为“3P”，即保护( preserve)骨和软组织活力、进行(per-form)关节面的解剖复位、提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。

3胫骨pilon骨折的手术时机

手术时机对于预防胫骨pilon骨折的并发症发生十分重要。正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。手术时机不当可能导致医源性软组织损伤--皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。对闭合性胫骨pilon骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。

Watson等的研究表明，胫骨pilon骨折后，小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续6 h-10 d。严重软组织损伤的胫骨pilon骨折，急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示，术后软组织并发症的发生率很高，有些甚至高达100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。

Wyrsch等报告76%的胫骨pilon骨折在伤后3-5 d进行切开复位内固定，术后感染发生率为28%，伤口裂开发生率为33%，截肢率为16%。因此，手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑，软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状进行判断。一般认为，高能量胫骨pilon骨折的最终手术时机为伤后7 -14 d。

对于开放性胫骨pilon骨折，一般主张在全身状况许可的情况下争取在6-8h内进行急诊手术处理。若不及时处理，皮肤将易发生张力性水泡、血供变差、抗感染能力下降，术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等并发症。

手术通常分阶段进行处理：首先，进行彻底的清创，保证软组织情况不再进一步恶化；其次，在稳定软组织的前提下对腓骨骨折进行有效的内固定；再次，对胫骨pilon骨折进行有限内固定联合外固定支架，维持肢体的长度，防止软组织挛缩；最后，闭合伤口或负压封闭引流( vacuum sealing drainage，VSD)覆盖伤口创面，待局部肿胀消退、软组织条件许可后Ⅱ期行胫骨pilon骨折切开复位内固定。

这种手术方案不仅可以减轻皮肤坏死感染的风险，便于软组织损伤的治疗，而且还可以在后阶段对骨折进行复位固定。

4胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治

胫骨pilon骨折是由较高能量损伤所致，不仅骨质发生明显的破坏，血供受损，而且周围软组织亦发生严重损伤，再加上此部位软组织较薄弱，本身血供就差，并发症发生率很高。术后早期的并发症包括切口闭合困难或裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等；晚期并发症主要为骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等。

4.1早期并发症的防治

胫骨pilon骨折术后早期的并发症主要与软组织损伤的严重程度、手术时机及手术切口的选择和手术熟练程度等有关。

4.1.1切口闭合困难或裂开：高能量损伤导致的软组织损伤，移位的骨折块对局部软组织的压迫、过早地行切开复位内固定术、手术切口过小造成软组织过度牵拉、不适宜的内固定装置选择造成切口张力过大，均可造成术后切口闭合困难或裂开。

因此，对于伴有严重软组织损伤的高能量胫骨pilon骨折，选择良好的手术时机非常重要，而且术中必须确保腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间的距离>7 cm，并保证术中的轻柔操作，尽可能地选用体积小、薄且服贴的解剖板，以减少局部软组织的张力。

若出现切口闭合困难，可先进行内侧胫骨切口的无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，不做外侧切口缝合，VSD覆盖外侧创面，Ⅱ期闭合切口或采用游离植皮覆盖切口创面。

4.1.2皮肤坏死：术后皮肤坏死主要与以下因素有关：(1)手术时机选择不当，软组织肿胀未明显消退时就急于进行切开复位内固定术，致使局部皮肤张力过高，皮肤发生坏死；(2)术中粗暴操作，未进行骨膜下的软组织剥离，致使局部软组织血运破坏，皮肤发生缺血坏死；(3)双切口联合使用时，切口之间的距离过短，导致局部皮瓣血运破坏，发生皮肤坏死。

因此，在行胫骨pilon骨折切开复位内固定术之前应选择良好的手术时机，根据术前CT显示的主要骨折线位置进行切口设计，手术过程中操作应轻柔，不要过多剥离软组织，以保证皮肤获得足够的血液供应。

王子明和王爱民认为，软组织坏死是胫骨pilon骨折切开复位内固定最严重的早期并发症，往往造成浅表感染，进而发展为骨外露和深部感染，需要多次手术修复，严重者可造成截肢。因此，若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，尽早地进行皮瓣移植以覆盖创面，防止局部皮肤坏死情况的进一步加重和伤口感染的发生。

4.1.3浅表或深部感染：感染是决定胫骨pilon骨折手术预后的一个重要的因素。据统计，胫骨pilon骨折术后伤口感染率大约14%，远高于择期骨科手术1%的感染率，缩短手术时间、保护软组织、开放骨折彻底清创是避免感染的关键所在。感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧等有关。

术前预防性应用抗生素、术中严格无菌操作、仔细操作并尽可能地缩短手术时间、术后充分引流，可降低感染的发生率。术后若出现伤口的表浅感染，可通过加强伤口换药、VSD吸引及积极抗感染等措施进行治疗；若出现深部感染，则必须进行扩创术，尽可能地清除感染失活组织，术后进行伤口灌洗或VSD吸引，并加强抗感染治疗，必要时需取出内固定物，更换外固定支架固定。

4.2晚期并发症的防治

胫骨pilon骨折术后晚期并发症主要与骨折粉碎程度、关节面复位的情况、骨折复位与固定质量、软组织损伤情况及术后是否行早期功能锻炼等有关。

4.2.1骨折畸形愈合：骨折畸形愈合多由于骨折复位不佳、干骺端的骨缺损、内固定不牢固及早期不恰当的功能锻炼所致。术中骨折的精确复位、充分的植骨、有效的内固定、早期正确的功能锻炼、避免过早地下地负重等可降低畸形愈合的发生率。

临床上常见胫骨内侧或前内侧骨缺损时发生内翻畸形，手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板并进行充分的植骨则可避免畸形的发生。若晚期发生畸形愈合，踝关节面位置正常时，可行踝上截骨矫形术，截骨的位置必须在关节面上方；若踝关节面的解剖关节紊乱，则应采用踝关节融合术。

4.2.2骨折延迟愈合或不愈合：骨折愈合在于骨折端充分的血运，由于胫骨下段血运差，骨折延迟愈合或不愈合很常见。高能量的胫骨pilon骨折，常伴有干骺端的骨缺损，且由于局部软组织条件差，血供破坏，晚期易发生骨折延迟愈合及不愈合。手术中软组织剥离过多，骨折端之间的分离与不稳定也是造成骨折延迟愈合及不愈合的主要原因。

Megas等报告胫骨下段骨折不愈合率较其他长骨骨折高10% - 30%，胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，骨折易引起松质骨压缩，复位后常形成很大的空腔，从而影响骨折的愈合。因此，术中仔细操作、尽量少剥离软组织、对骨缺损处充分植入自体松质骨、进行可靠的固定，能减少骨折延迟愈合及不愈合的发生率。

若出现骨折延迟愈合及不愈合，治疗上行自体骨植骨、重新内固定即可，术中应清除断端之间的软组织与硬化骨。张波等认为，由于胫骨pilon骨折易造成千骺端及关节面的压缩，骨折复位后仍会遗留明显的骨缺损，必须进行植骨，移植骨应以自体髂骨为首选，不宜用同种异体骨移植。

充分植骨除充填骨缺损空腔外，还可有效地恢复胫骨干的长度并间接使骨折端形成紧密接触，有利于骨折的早期愈合。

4.2.3关节僵硬：关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，主要是因为关节固定时间过长造成的关节内纤维组织形成、肌肉收缩继瘢痕形成所致。在可靠的内固定基础上，减少踝关节外固定的时间，加上术后早期的功能锻炼，能有效减少关节僵硬的发生率。

Jansen等报告胫骨pilon骨折内固术后出现关节僵硬，主要是因为软组织严重损伤后出血、肿胀，内固定不坚强和外固定时间较长，不能早期进行功能锻炼，从而造成局部组织机化、粘连，影响了踝关节的功能。因此，早期的功能锻炼可以防止关节内的出血及渗出引起的粘连，避免关节囊及踝关节周围韧带的挛缩，有利于关节的磨造和肢体功能的恢复。

4.2.4创伤性关节炎：创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死、关节软骨下骨缺血性坏死、关节面不连续等，术后残留的关节面塌陷、对和不良、植骨不充分，以及关节固定时间过长也是重要的原因。对于创伤性关节炎的发生，陈兴民等认为主要原因在于解剖未复位致使关节面对合不良，引起关节面软骨损伤。

Wi-ler指出，骨折的初级移位和骨折碎裂程度并非是创伤性关节炎发生的决定因素，而关节面解剖重建的精确度与关节炎的发生才是密切相关的。因此，只有尽量解剖复位骨折、重建胫骨远端关节面，并进行牢固内固定，才能降低创伤性关节炎的发生率。

早期合理的功能锻炼能磨合胫骨碎裂的关节软骨面，促进关节软骨的修复，对预防创伤性关节炎至关重要。若出现创伤性关节炎，治疗上需长期口服非甾体类药物。对于症状明显、严重影响功能者，应早期行踝关节融合术。

5小结

胫骨pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性。高能量损伤及软组织受累是临床效果差和发生并发症的重要原因。术前应根据每例患者的损伤情况制订个性化的治疗方案，通过充分的术前准备，严格选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，掌握手术技巧，才能达到满意的复位和可靠的固定，有效避免各种并发症，取得良好的治疗效果。

文章摘自《中华创伤杂志》2014年7月第30卷第7期P658 - 660

文章作者：宋哲 张堃